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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 2001-20032001-2003年广东省孕产妇死亡监测分析结果年广东省孕产妇死亡监测分析结果显示：显示： 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病8.518.5112.82%12.82%的孕产妇死亡的孕产妇死亡 是造成孕产妇死亡的第二大原因是造成孕产妇死亡的第二大原因 2 2、高危因素、高危因素全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 小小A A痉挛痉挛管腔狭窄管腔狭窄阻力阻力 BP 脏器缺血、缺氧脏器缺血、缺氧损伤、功能障碍损伤、功能障碍 管壁缺血缺氧管壁缺血缺氧 血管内皮损伤血管内皮损伤血管通透性血管通透性 体液、蛋白质渗漏体液、蛋白质渗漏水肿水肿蛋白尿蛋白尿血液浓缩血液浓缩
2、主要脏器的变化：主要脏器的变化： 1 1、脑、脑A A痉挛痉挛缺血、缺氧、水肿、缺血、缺氧、水肿、 出血出血 头晕、头痛、呕吐、抽搐、脑出血、脑梗头晕、头痛、呕吐、抽搐、脑出血、脑梗塞塞 2 2、冠状小、冠状小A A痉挛痉挛心肌缺血、间质水肿、心肌缺血、间质水肿、 心肌收缩力降低心肌收缩力降低 低排高阻低排高阻 心衰心衰3 3、肾小、肾小A A痉挛痉挛肾小球管腔狭窄、血流阻滞肾小球管腔狭窄、血流阻滞 肾衰、肾衰、蛋白尿蛋白尿 管壁受损、梗死管壁受损、梗死4 4、肝内、肝内A A痉挛痉挛缺血、缺氧缺血、缺氧 肝细胞坏死、肝包膜下血肿肝细胞坏死、肝包膜下血肿肝破裂肝破裂 肝功能异常肝功能异常 肝衰
3、竭肝衰竭 5 5 子宫螺旋小子宫螺旋小A A 痉挛痉挛 子宫胎盘血流量减少子宫胎盘血流量减少 - - IUGR 底蜕膜坏死、出血底蜕膜坏死、出血 胎盘早剥胎盘早剥6 6 血液系统：血管内皮受损，血浆外渗，血血液系统：血管内皮受损，血浆外渗，血 液浓缩、粘滞性液浓缩、粘滞性 ，血小板附壁，血小板附壁- 血小板减少血小板减少 溶血溶血 凝血因子变异凝血因子变异-高凝状态高凝状态- -DIC典型临床表现为妊娠典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、周后出现高血压、水肿、蛋白尿，严重者可伴头痛、眼花、恶心、呕吐、蛋白尿，严重者可伴头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等。持续性右上腹疼痛等。 视
4、网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛小动脉与小静脉管径之比小动脉与小静脉管径之比由正常的由正常的2 2：3 3变为变为1 1：2 2、1 1：3 3甚至甚至1 1：4 4视网膜水肿剥离视网膜水肿剥离视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛棉絮样渗出物及散在棉絮样渗出物及散在出血点或火焰状出血出血点或火焰状出血 关于是否住院治疗关于是否住院治疗- 在家休息与住院在家休息与住院, ,在分娩孕周、进展成重度子在分娩孕周、进展成重度子痫痫前期前期、早产、早产、FGRFGR、新生儿转新生儿加强监新生儿转新生儿加强监护病房护病房( (NICU) NICU) 、围产儿死亡率方面围产儿死亡率
5、方面均无差别均无差别此类孕妇每周两次检查此类孕妇每周两次检查, ,了解有无自觉症状了解有无自觉症状, ,测测定定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能胎儿监测包括胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护胎动次数、胎儿电子监护( (NST)NST) , ,如无反应再作生物物理评分如无反应再作生物物理评分，每每3 34 4周周B B超监超监测胎儿发育与羊水量测胎儿发育与羊水量1 1次。次。 胎儿成熟度监测胎儿成熟度监测抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放阻断神经和肌肉间的传阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛导，从而使骨骼肌松弛使血管
6、内皮合成前列环素，使血管内皮合成前列环素，使血管扩张，血压下降使血管扩张，血压下降血镁浓度血镁浓度（正常正常0.750.751mmol/L1mmol/L ） 1.5 1.52.52.5mmol/Lmmol/L，宫缩抑制，宫缩抑制 2.0 2.03.5 3.5 mmol/Lmmol/L，治疗有效浓度，治疗有效浓度 4.0 4.05.05.0mmol/Lmmol/L，中毒浓度，膝反射消失，中毒浓度，膝反射消失 6 6mmol/Lmmol/L，致死浓度，呼吸抑制，缺氧心跳，致死浓度，呼吸抑制，缺氧心跳停止，死亡停止，死亡拉贝洛尔（柳胺苄心定）：首选，拉贝洛尔（柳胺苄心定）：首选，100mg100mg
7、，popo，2 2 3 3次次/d/d肼苯哒嗪：肼苯哒嗪：1010 20mg20mg，popo，2 2 3 3次次/d/d硝苯地平：常用，硝苯地平：常用，10mg10mg，popo，3 3次次/d/d尼莫地平：尼莫地平：2020 60mg60mg，popo，2 2 3 3次次/d/d甲基多巴：甲基多巴：25250mg0mg，popo，3 3次次/d/d硝普纳：不宜使用，硝普纳：不宜使用，2525mg+250mlmg+250ml，静滴，以，静滴，以151525g25g（滴）滴）minmin开始，调整滴数。一般开始，调整滴数。一般5050150g/min150g/min，最大不，最大不超过超过30
8、0 g/min300 g/min。肾素血管紧张素类药物肾素血管紧张素类药物：孕期禁用：孕期禁用（二）子痫前期（二）子痫前期病情监测病情监测1.1.详细观察详细观察临床症状临床症状：有无头痛、视觉异常、：有无头痛、视觉异常、上腹部疼痛及体重的迅速增加上腹部疼痛及体重的迅速增加 2. 2.每每4 4小时测量血压一次小时测量血压一次 3. 3.每每2 2天检查一次尿蛋白天检查一次尿蛋白 4.4.定期检查血浆肌酐、血细胞比定期检查血浆肌酐、血细胞比 容、容、 血小板计数、肝酶血小板计数、肝酶 5. 5.定期超声检查估价胎儿大小、成熟度及羊定期超声检查估价胎儿大小、成熟度及羊 水量水量重度子痫前期重度子
9、痫前期a)a)治疗治疗2424 48h48h无好转；无好转；b)b) 孕孕3434周；周；c)c) 孕孕3434周，胎盘功能减退，胎儿成熟；周，胎盘功能减退，胎儿成熟；d)d) 孕孕3434周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后胎肺成熟后子痫控制子痫控制2h2h后后引产：引产：病情控制后，宫颈条件成熟者病情控制后，宫颈条件成熟者注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血预防产后出血剖宫产剖宫产有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫退，胎儿宫内窘迫早发型
10、重度子痫前期早发型重度子痫前期临床上把临床上把3232周以前发生的重度子痫前期称为周以前发生的重度子痫前期称为早早发型重度子痫前期发型重度子痫前期Sibai将将95例例28-32周的早发型重度子痫前期周的早发型重度子痫前期随机分为两组，一组随机分为两组，一组46例为及时终止妊娠组，例为及时终止妊娠组，在应用糖皮质激素在应用糖皮质激素48小时内终止妊娠小时内终止妊娠另一组另一组49例为期待疗法组，在应用糖皮质激素例为期待疗法组，在应用糖皮质激素后继续妊娠，在出现母亲和胎儿的指征以后再后继续妊娠，在出现母亲和胎儿的指征以后再终止妊娠终止妊娠结果发现结果发现: :在期待疗法组，母亲的并发症并没有增加
11、，而在期待疗法组，母亲的并发症并没有增加，而孕周可以明显延长（平均孕周可以明显延长（平均15.415.4天）天）新生儿在重症监护室停留的时间明显减少新生儿在重症监护室停留的时间明显减少（20.2 vs 36.620.2 vs 36.6天）天）新生儿新生儿RDSRDS的发生率也明显降低的发生率也明显降低(22.4% vs (22.4% vs 50.0%)50.0%)早发型重度先兆子痫的处理早发型重度先兆子痫的处理 期待疗法期待疗法( (expectant management)expectant management) 旨在延长孕龄旨在延长孕龄, , 减少因胎儿不成熟而致的减少因胎儿不成熟而致的
12、围产死亡围产死亡, ,但应严格选择病例但应严格选择病例 早发型重度子痫前期的处理原则：早发型重度子痫前期的处理原则：正确评估，积极治疗：入院以后进行全面检查，正确评估，积极治疗：入院以后进行全面检查，特别是实验室检查。在检查的同时进行积极的治特别是实验室检查。在检查的同时进行积极的治疗，在疗，在24小时内根据检查结果和治疗情况决定是小时内根据检查结果和治疗情况决定是否可以采用期待疗法。否可以采用期待疗法。加强监护：在注意母亲病情变化的同时加强对胎加强监护：在注意母亲病情变化的同时加强对胎儿的监护。儿的监护。适时终止妊娠：要根据母亲和胎儿的病情变化，适时终止妊娠：要根据母亲和胎儿的病情变化，果断
13、决定，及时终止妊娠。终止妊娠的原则是母果断决定，及时终止妊娠。终止妊娠的原则是母亲优先，兼顾胎儿。亲优先，兼顾胎儿。早发型重度子痫前期终止妊娠的指征：早发型重度子痫前期终止妊娠的指征：母亲因素：血压控制效果不好；子痫；母亲因素：血压控制效果不好；子痫；HELLPHELLP综合征；心衰、肺水肿；严重综合征；心衰、肺水肿；严重肾功能损害；胎盘早剥；持续性严重肾功能损害；胎盘早剥；持续性严重头痛或视觉改变头痛或视觉改变胎儿因素：胎心监护反复出现晚期减速胎儿因素：胎心监护反复出现晚期减速或重度变异减速；或重度变异减速；B B超生物物理评分连续超生物物理评分连续两次两次44分（相隔分（相隔4 4小时）；
14、羊水指数小时）；羊水指数2cm2cm；胎儿生长受限；胎儿生长受限安静、避免安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征窒息，观察生命体征子痫前期子痫前期- -子痫病人心衰的处理子痫病人心衰的处理为低排高阻性心衰为低排高阻性心衰选用纠正低排高阻的扩血管药物：酚妥拉明为选用纠正低排高阻的扩血管药物：酚妥拉明为受体受体阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧，为首阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧，为首选药；其它可以使用的药物包括硝苯地平、硝酸甘油、选药；其它可以使用的药物包括硝苯地平、硝酸甘油、硝普钠等；硝普钠等；应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况：应用快速洋地
15、黄制剂以改善心肌状况：西地兰为首选，西地兰为首选，0.4mg0.4mg加加2525葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，2 24 4小时后可小时后可重复给药重复给药0.20.20.4mg0.4mg，一天的总量可以达到，一天的总量可以达到1.2mg1.2mg。达到。达到负荷量的指标为心率降至负荷量的指标为心率降至80809090次次/ /分、肺部啰音减少、分、肺部啰音减少、尿量增加、自觉症状好转等尿量增加、自觉症状好转等利尿剂以速尿为首选利尿剂以速尿为首选心衰控制后应及时终止妊娠，可以放宽剖宫产指征，并心衰控制后应及时终止妊娠，可以放宽剖宫产指征，并加强抗生素的应用加强抗生
16、素的应用子痫前期子痫前期- -子痫心衰孕妇，禁用至少是慎用硫酸镁。子痫心衰孕妇，禁用至少是慎用硫酸镁。HELLPHELLP综合征综合征 HELLPHELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。1 1、发病机制、发病机制(1)(1)红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎, ,造成微血管内溶血性贫血造成微血管内溶血性贫血( (MHA)MHA) 。(2)(2)肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。 (3)(3)血管内皮
17、受损，血管膜暴露，血小板粘附其上聚血管内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上聚积并消耗，使血小板数量下降。积并消耗，使血小板数量下降。(4)(4)可能与自身免疫机制有关。可能与自身免疫机制有关。 2 2、临床表现、临床表现 l重度子痫前期的基本特征，但重度子痫前期的基本特征，但15%15%患者可无患者可无 高血压高血压、蛋白尿。蛋白尿。l典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适、恶心、呕吐，恶心、呕吐，可有轻度可有轻度黄黄疸，如凝血功能障疸，如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。碍严重可出现血尿、消化道出血。 3 3、实验室诊断标准、实验室诊断标准血管内溶血表
18、现血管内溶血表现: :l血红蛋白下降；血红蛋白下降；l外周血涂片见变形红细胞；外周血涂片见变形红细胞；l网织红细胞增多，网织红细胞增多，0.0150.015；l总胆红素总胆红素20.520.5/ /, ,以间接胆红素为主以间接胆红素为主. .肝酶升高肝酶升高: :l乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶( () )升高升高, ,出现最早出现最早l丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶( (ALT)ALT)及天冬氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶( (AST)AST)升高升高血小板计数减少血小板计数减少，10010010109 9/ /。血小板计数和肝酶水平与疾病严重程度关系密切，国外有研究血小板计数和肝酶水平与疾病严重程度关系密切，
19、国外有研究将将AST2000U/LAST2000U/L及及LDH3000U/LLDH3000U/L称为爆发型，其死亡率接近称为爆发型，其死亡率接近100%100%。4 4、分类：、分类：TennesseeTennessee分类：分类： 完全性：血小板完全性：血小板100X1050X1050X109 9/L/L100X10100X109 9/L/L 型：血小板型：血小板100X10100X109 9/L/L150X10150X109 9/L/L合并溶血和肝酶异常：合并溶血和肝酶异常：LDHLDH600/L,AST600/L,AST或或ALT40U/LALT40U/L，孕产妇病死率，孕产妇病死率型
20、较型较型或型或型型更高。更高。五、治疗五、治疗：早诊断，早治疗，及时终止妊娠，早诊断，早治疗，及时终止妊娠， 降低母儿病死率降低母儿病死率 1 1）积极控制妊娠期高血压疾病积极控制妊娠期高血压疾病 2 2）糖皮质激素的应用）糖皮质激素的应用：糖皮质激素可升血小板、降糖皮质激素可升血小板、降低低ALTALT与与LDHLDH，增加尿排出量，改善母儿状况增加尿排出量，改善母儿状况 地塞米松用法：产前地塞米松用法：产前1 10 0mgmg静脉注射，每静脉注射，每日日1 1次至次至血小血小板板100X10100X109 9/L/L，LDHLDH下降下降；产后；产后继续应用继续应用3 3日日 3 3）输注
21、血小板：输注血小板：血小板血小板202010109 9/L/L或有出血时或有出血时，应应输注血小板输注血小板 4 4）血浆置换疗法：）血浆置换疗法：静脉滴注新鲜冰冻血浆静脉滴注新鲜冰冻血浆，可改善，可改善症状及降低围生期病死率症状及降低围生期病死率 4 4）产科处理）产科处理适时终止妊娠：适时终止妊娠： 妊娠妊娠3232周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情趋向恶化者应立即终止妊娠破裂及病情趋向恶化者应立即终止妊娠 病情稳定、妊娠病情稳定、妊娠3232周、胎肺不成熟及胎儿情周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处理，延长孕周，通常在期况良好者可考虑对症处理，延长孕周，通常在期待治疗待治疗4 4日内终止妊娠。日内终止妊娠。分娩方式依产科因素而定分娩方式依产科因素而定阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉浸润麻醉或全身麻醉