科主任工作方案课件.ppt

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1、 特点特点：等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其是等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。在医疗质量和医疗安全上。目的目的：以评促建：以评促建 以评促管以评促管 医院管理持续改进医院管理持续改进 反映反映： 质量质量-体现管理体现管理 质量质量-彰显人才彰显人才 质量质量-折射服务折射服务 质量质量-安全前提安全前提等级医院评审是起点，等级医院评审是起点，是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传统是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传统做法的机会。做法的机会。是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体位是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体位子。子。

2、是提供领导层考虑医院如何发展的素材是提供领导层考虑医院如何发展的素材。认真对待认真对待是每位医院职工的事；是每位医院职工的事；每个人都要去做每个人都要去做“应该做的事应该做的事”，科主任是重要的，科主任是重要的承上启下承上启下的作用。的作用。 PDCAPDCA循环又叫戴明环循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的它是全面质量管理所应遵循的科学程序科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(Plan(计划计划) )、Do(Do(执行执行) )、 Check( Check(检查检查) )和和Action(Action(处理处理)

3、 )的第一个字母，PDCAPDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序不止地进行下去的科学程序。评审结果判定评审结果判定 第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款 其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100% 70%20%乙等乙等80%50%10%100% 60%l0%4.1.1.24.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。实质

4、量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（科室）依据一：各科室质量与安全管理人员组织结构图（如糖尿病科）2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。（科室）依据一：XXX人民医院科室质量与安全管理(各科室提供)依据二：照片3.有科室质量与安全管理制度并落实。（科室）依据一：XXX人民医院科室质量与安全管理(各科室提供)依据二：科室质量与安全管理制度，照片304.有科室质量与安全管理的各项工作记录。（科室）依据一：科室质量与安全管理的工作记录，照片31。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。（科室）依据一：医疗

5、质量反馈表。有具体台账，照片31。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表依据二：见科室质量管理与持续改进记录本。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（质控、科室）依据一：利用QCC管理方法进行持续改进。见科室QCC管理记录依据二：XXX人民医院持续改进PDCA执行书(见科室PDCA）2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表明确部门岗位职责；完善工作流程；建立质量与安全管理指标体系；建立和完善管理体系；加强宣传，做到人人知晓，人人参与；完善科室设

6、置，责任到头。科室必备材料 科室行政管理工作 科室质量管理工作 科室业务管理工作 科室技术管理工作 科教管理工作 医德医风、服务管理工作1、科室情况介绍、主要设备设施清单2、科室人员一览表3、科室组织结构表4、专科发展规划、年度工作计划、总结 5、科务会记录6、科主任例会、行政例会及其他会议记录7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书8、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录 9、科室排班表 10、各级各类人员岗位职责11、科内各项管理制度12、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案13、重点专科年度运行情况上报材料1、科室质量管理小组活动记录2、

7、医疗质量自查记录3、业务学习记录4、三基培训考核记录5、科室病历一级质控记录6、不良事件登记、分析记录7、院感活动记录8、合理用药评价科室活动记录9、科室应急响应人员名单、联系方式10、科室常见危重疾病抢救流程11、科室危急值报告登记1、交接班记录2、死亡病例讨论记录3、疑难、危重病例讨论记录4、手术分级管理登记5、临床路径实施病种及路径表6、临床路径工作记录7、住院病人感染病例登记8、科室双向转诊登记1、开展等级医院要求的技术项目统计2、开展特色诊疗项目介绍3、科室人员一类技术考核、审批记录4、手术授权审批记录5、抗菌药物处方权审批记录6、新技术项目申报及准入管理备案、年 度运行情况统计7、

8、科室各病种诊疗常规、诊疗指南8、科室医疗技术风险预案1、科研项目申请、立项课题一览表2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表3、进修培训计划、外出进修一览表4、继续教育学分登记表5、临床带教老师一览表6、教学（科主任）查房统计记录7、授课课程表及教案8、轮转医生带教计划及出科考核1、医德医风、政治学习登记本2、工休座谈会本3、意见本4、科室院务公开本5、投诉、纠纷登记本6、表扬、表彰登记本1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本7、放射防护培训记录本（放射科）1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表

9、，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3、输血管理委员会记录本1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错

10、登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本4、仓库物资采购及验收记录本5、环境卫生检查记录本6、电力安全、维修记录本7、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论

11、记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17、护理人员分层培训登记本18、发放药品登记本19、查对登记本20、技术操作登记本21、好人好事登记本22、三基训练登记本、三基训练登记本23、实习带教登记本、实习带教登记本24、继续教育登记本、继续教育登记本25、跌倒，压疮登记本、跌倒，压疮登记本26、随科主任查房记录本、随科主任查房记录本27、护理进修人员登记本、护理进修人员登记本28、急救药品登记本、急救药品登记本29、各类仪器检查维修登记本、各类仪器检查维修登

12、记本30、护理质量检查，自查登记本、护理质量检查，自查登记本31、护理质量检查扣分登记本、护理质量检查扣分登记本32、护理论文，科研，新项目登记本、护理论文，科研，新项目登记本33、护理人员花名册、护理人员花名册34、科室固定资产检查登记本、科室固定资产检查登记本35、院周会记录本、院周会记录本36、科务会登记本、科务会登记本37、护理部会议记录本、护理部会议记录本38、大事记记录本、大事记记录本39、护理健康教育登记本、护理健康教育登记本40、护理安全检查登记本、护理安全检查登记本41、手术访视登记本、手术访视登记本43、供应室检查登记本、供应室检查登记本44、治疗室，换药室检查登记本、治疗

13、室，换药室检查登记本45、护理人员绩效考核发放登记、护理人员绩效考核发放登记本本1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本 8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进 记录本10、科室人员一类技术考核、 审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、外出会诊登记本14、科室危急值报告登记本15、医疗质量自查记录本16、继续教育登记本17、手术器械清洗质量自查记录本1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记

14、本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本按照病历管理条例按时完善病历及归档。五种重点病历的完善与检查（非计划手术）；运行病历中的授权委托、沟通（知情同意）同意；十六项核心制度的体现；病案首页上报合格率；重点关注: 甲级病历 无明显缺陷、无缺项 抗生素使用合理 三级查房 病情评估 术前讨论 知情同意主要的医疗数据主要的医疗数据科室所开展的项目（一般、重点）科室所开展的项目（一般、重点）三年来每个项目开展的病例数三年来每个项目开展的病例数所有病人的结构、

15、比例所有病人的结构、比例对一些缺项应该如何？对一些缺项应该如何？协助科主任整理等级医院对科室的要求。（其中主协助科主任整理等级医院对科室的要求。（其中主要是医疗质量中与科室有关的，医疗技术的要求，要是医疗质量中与科室有关的，医疗技术的要求，所涉及到的病历等）所涉及到的病历等）协助科主任做好必备的台账。（如临床医疗讨论本）协助科主任做好必备的台账。（如临床医疗讨论本）负责与医院职能科室的沟通。负责与医院职能科室的沟通。这一项检查的形式是查这一项检查的形式是查资料，病历，考核资料，病历，考核 。要求是：要求是：1313项医疗核心制度人人均熟记，项医疗核心制度人人均熟记，并能在有关资料和病历上反映。

16、并能在有关资料和病历上反映。是在等级医院评审中占有一定分量的。是在等级医院评审中占有一定分量的。要求：必须自行独立开展，具有一定病历数（每项要求：必须自行独立开展，具有一定病历数（每项目每年目每年5 5例）。例）。 符合要求的。符合要求的。 每科床位数每科床位数1212张，（重点张，（重点1515张）张）注意：查病历中首页的主要诊断，手术记录，内科注意：查病历中首页的主要诊断，手术记录，内科看病程录。看病程录。 现场访谈科室医师。现场访谈科室医师。科主任及科内人员对照技术标准，凡是已经开展的科主任及科内人员对照技术标准，凡是已经开展的项目，将项目，将3 3年来所做的例数做一统计。（每一项共年来

17、所做的例数做一统计。（每一项共做多少例？）做多少例？）科主任组织人员进行对照是否符合项目要求？其中科主任组织人员进行对照是否符合项目要求？其中有多少是比较典型的？有多少是比较典型的？评审细则中所要求的项目是否都能开展？例数是否评审细则中所要求的项目是否都能开展？例数是否够？够？是否都是自己科室独立开展？是否都是自己科室独立开展？不能达到的项目或例数，相关科室的主任是否有解不能达到的项目或例数，相关科室的主任是否有解决的办法？决的办法？将准备的资料交给职能科室。将准备的资料交给职能科室。2 2、科研资料：、科研资料：重点学科。查获奖证书重点学科。查获奖证书重点专科：统计源期刊论文；引进适宜新技术

18、。重点专科：统计源期刊论文；引进适宜新技术。统计全院手术中三级手术要占统计全院手术中三级手术要占30%30%。（诊治能力）。（诊治能力）开展的医疗技术、项目符合技术准入规定。（准入开展的医疗技术、项目符合技术准入规定。（准入制）制）3 3年内全院在统计源期刊发表的论文年内全院在统计源期刊发表的论文中级以上技中级以上技术人员总数的术人员总数的15%15%。（技术创新）。（技术创新）影像科、检验科、药剂科、病理科均有相应的建设影像科、检验科、药剂科、病理科均有相应的建设管理规范。管理规范。人员的结构、出具报告的时间、科室的流程。人员的结构、出具报告的时间、科室的流程。检验科的危急值处理流程。检验科

19、的危急值处理流程。以上科室所开展的项目是否符合标准。以上科室所开展的项目是否符合标准。营养科的建制？营养科的建制？急诊绿色通道：急诊与病区、急诊与医技科室，急急诊绿色通道：急诊与病区、急诊与医技科室，急诊内部的流程。诊内部的流程。手术室：入出通道是否符合院内感染要求，污物处手术室：入出通道是否符合院内感染要求，污物处置。置。供应室：符合院内感染要求，污物处置。供应室：符合院内感染要求，污物处置。血透室：内部的设置，水处理的问题，对某些传染血透室：内部的设置，水处理的问题，对某些传染病的安排。病的安排。重点：医疗质量、医疗技术。重点：医疗质量、医疗技术。难点：对医院情况了如指掌，技术长处与不足，

20、在众多科难点：对医院情况了如指掌，技术长处与不足，在众多科室中那几个科室是可以与同级医院相比的。室中那几个科室是可以与同级医院相比的。 对这几年医院质量和安全方面，培训、检查、评估、对这几年医院质量和安全方面，培训、检查、评估、整改、效果。整改、效果。 对全院医务人员的各自水平的了解，那些是低年制对全院医务人员的各自水平的了解，那些是低年制中比较好的，对临床问题的回答比较灵活，对技能操作掌中比较好的，对临床问题的回答比较灵活，对技能操作掌握的较好。那些科主任科室管理比较规范。握的较好。那些科主任科室管理比较规范。 对各项指标不能达到要求的，是自身的不足，对各项指标不能达到要求的，是自身的不足，

21、还是统计口径的问题，或是其他。还是统计口径的问题，或是其他。 对目前医疗上存在的问题，那些是违规违法的，对目前医疗上存在的问题，那些是违规违法的，那些是不符合规范的。有改进的方法吗？那些是不符合规范的。有改进的方法吗？ 对医疗应急的领导组织、预案、演练、评估、对医疗应急的领导组织、预案、演练、评估、改进有无。每一个应急人员是否知晓，通讯是否畅改进有无。每一个应急人员是否知晓，通讯是否畅通？通？需要依靠的：各科主任、医院的联络员网络、各需要依靠的：各科主任、医院的联络员网络、各有关职能科室。有关职能科室。需要做的：制定计划（分成几步），组织检查，需要做的：制定计划（分成几步），组织检查，不断提出

22、改进，拿出措施提交领导。不断提出改进，拿出措施提交领导。各职能科室需要逐字逐句对照，自行评分，不要各职能科室需要逐字逐句对照，自行评分，不要随意扣分，应该想办法得分。随意扣分，应该想办法得分。制度写在墙上；措施说在口上；行动落在笔上；检查是领导的；一切都是空的。空谈误事实干兴院人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。