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1、浅析我国商业医疗保险市场的事后道德风险 【摘 要】随着老龄化日益严峻和居民生活水平提高，健康越来越受到重视，对医疗服务的需求逐步增加，商业医疗保险应运而生并得到肯定的发展。但由于商业医疗保险市场中信息不对称，监管不到位等缘由存在着道德风险。本文将对事后道德风险做具体的阐述，通过分析其特点和产生缘由探究避开事后道德风险产生的解决对策，进一步促进商业医疗保险的健康发展。 【关键词】商业医疗保险；事后道德风险；解决对策 一、引言 伴随着人们对医疗保障的多层次需求，商业医疗保险渐渐成为构建多层次医疗保障体系的重要途径。但保医疗险市场中存在因信息不对称产生的道德风险问题，严峻阻碍着商业医疗保险市场的发展
2、。本文通过对相关商业医疗保险产品的了解、相关医患冲突问题的见解及，对我国商业医疗保险市场中事后道德风险问题进行初步探析。 二、事后道德风险的产生 事后道德风险是指损失发生后，保险可能会对被保险人削减损失的动机产生肯定的影响。1道德风险的潜在性、长期性和破坏性特点对我国商业医疗保险市场造成了肯定损害。 商业医疗保险需求的特性 商业医疗保险以盈利为主要目的，产品具有多样性。消费者可以自由选择商业保险公司推出的随意保险产品，实现有限资源的效益最大化。医疗保险需求具有肯定的弹性，医疗需求受价格弹性和收入弹性的影响，尤其是在低收入群体和常常患有日常疾病的家庭中弹性表现得更为突出，2甚至出现扭曲现象。一般
3、而言，随着保险公司供应的补偿水平提高，投保人的医疗需求就会有所相应的上升，从而引发过度的医疗消费需求，进而产生事后道德风险。 商业医疗服务的特别性 商业医疗服务属于特别消费品。首先，具有高度专业性，供应医疗服务的医疗机构中均由专业的医务人员构成，具备专业的医疗学问。其次，疾病的突发性、困难性、多样性和部分疾病具有传染性和不控性，增加了医疗服务的不确定性。另外，医疗服务具有差异性，同样的病情，不同医疗机构的不同服务人员进行诊断，有不同的诊断结果，不同的治疗方式。最终，医疗服务具备刚好性，在疾病面前，时间就是效率。此外，医疗服务的供应方为专业的医疗机构，相对于保险机构为被保险人供应服务时更具有优势
4、，这种信息不对称势必会在被保险人患有疾病或者发生意外时带来道德风险。 三、事后道德风险产生的缘由 医疗保险涉及到保险人与被保险人的关系，以及医疗机构第三方机构。在商业市场的运作下，保险人与医疗机构和被保险人与医疗机构之间存在错综困难的关系，三方之间的困难关系是滋生道德风险的重要缘由。 信息不对称 信息不对称指在市场经济活动中，不同人员对有关信息有不同的了解。信息充分者，往往占据有利地位；不充分者，处于劣势地位。在医疗市场，一方面，医疗学问具有高度困难性和专业性，医疗机构往往处于信息有利的一方，患者和保险公司对医疗方面的学问了解的比较少，加之信息传递的不充分性，一般均处于信息不利的一方。另一方面
5、，被保险人对自己的健康状况特别熟知，而保险公司对被保险人的身体健康状态缺乏了解，故处于信息缺乏的一方。 “第三方付费”方式的缺陷 保险公司作为第三方加入医疗机构和患者之间，衍生了“第三方付费”。促使单一的双方支付方式向三方演进，这种支付方式，使得被保险人一方不参加支付活动，付费意识逐步减轻，对医疗产品、医疗服务的成本意识降低。被保险人在接受医疗服务时，绝大部分的医疗费用由保险公司支付，其利己思想易占上风，简单出现医疗资源奢侈消费，增加保险公司费用支付。另外，医疗机构一直以营利为目的，为实现利益最大化，出现医院与患者共同进行骗保，这无疑损害了保险公司的利益。 保险公司内部监管的缺失 一是缺乏统一
6、的健康衡量标准。一方面，事前保险合同签订涉及到准保险人的身体健康状况调查及体检问题，保险公司年龄限定范围内的投保人进行体检，忽视了范围外投保人是否隐瞒疾病的状况。另一方面，事后被保险人出现疾病或意外时，保险公司因缺乏专业学问和医务人员，对被保险人的病情无法做到精确的衡量和诊断。二是风险技术限制单一。保险公司主要通过被保险人发生疾病和意外医疗事故的概率來确定医疗费用的支出，风险限制单一。其次，保险公司对保险业务的重视程度远高于公司事务管理，风险限制技术单一，核保人员和理赔人员的业务水平不够高，参差不齐。三是维权意识有待提高。一部分保险公司面对一些不应当赔付的事故，会协商处理，防止被保险人将事情闹
7、大，影响保险公司形象，这在无形中推动了道德风险的发生。各保险公司间的激烈竞争也会加剧道德风险的产生。 四、应对事后道德风险的对策 加强监理，深化合作 由于信息不对称，在商业医疗保险市场中，就医疗机构和保险公司而言，保险公司则处于信息的相对弱势地位。在整个医疗服务过程中，保险公司只能在最终了解到医疗费用的额度，被动的缴纳医疗费用，对医疗服务过程了解甚少。因此，对于医疗服务过程，应当严格监管，环环相扣，从初步诊断到详细诊治都应接受保险公司的监督。此外，医疗机构和保险公司深化合作，不仅为保险公司节约医疗费用和监管费用，医疗机构也可获得更多的客户资源，对双方而言，无疑是双赢。今后，医疗机构和保险公司合
8、作可扩展至相互持股，相互监管。 提升专业化实力 保险公司必需在人力资本上进行投资，加强员工销售实力、管理实力、经营实力以及增加保险和相关医学学问，必需熟知保险合同签订前对准被保险人的健康审查工作，熟知医疗服务过程相关费用，做好核保赔保工作，避开保险公司处于不利地位，出现道德风险。其次，保险公司应严格制定相应的保险合同，针对不同范围的年龄和不同程度的健康程度制定不同的合同规定，保险工作人员，必需严格按规定对准被保险人进行核查，做好源头工作。 完善多方监督机制 商业医疗保险的发展，须要政府、保险公司、医疗机构、被保险人和媒体的多方参加。第一，政府部门应建立和完善相关的详细的法律制度和措施防范商业医
9、疗保险中的道德风险并确保执行力，严格规范商业医疗保险市场行为。其次，保险公司内部要建立相应的监督管理机制，对公司员工以及业务办理流程进行严格监督。第三，医疗机构要公开其规章制度，接受社会公众的监督，做到依法办事、规范服务、公开透亮。第四，被保险人个人既要维权，又要担当公民义务。合理运用医疗卫生资源。第五，发挥网络、媒体的舆论监督作用。 力求信息共享 医疗机构和保险公司应建立信息共享平台，既可将被保险人的疾病状况、治疗过程，医药费用和病史诊断等数据全面刚好的反馈给保险公司，防止不必要和过度理赔费用的产生。保险公司通过与医疗机构签订合同约定服务内容和偿付标准，让医疗机构既担当肯定费用支出风险，又可
10、获得肯定的盈余，促使医疗机构出于自身利益的维护主动限制医疗费用，有效限制医疗服务费用的过度消耗，防范道德风险的发生。 五、结论与展望 随着人们对医疗保险的需求，商业医疗保险发展快速，受各方机制不健全的影响，道德风险的发生对医疗机构及保险公司带来了肯定的损失，更是对社会资源的一种奢侈。为此，道德风险的防范有利于商业医疗保险的发展。 【参考文献】 1唐丽华.保险市场中的道德风险及其最优保险合同模型J.铜陵职业技术学院学报，2022，10：14-16. 2李红.我国商业医疗保险若干问题探讨D.西南财经高校，2000. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页