《医保局稽核工作方案3篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保局稽核工作方案3篇.docx（13页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、医保局稽核工作方案3篇 医保局稽核工作方案第1篇 一、指导思想 以中华人民共和国社会保险法为指导思想，以社会保险稽核方法为行动指南，通过实行稽核手段，维护参保人员的合法权益，实现应保尽保，应收尽收，精确、完整记录个人账户，确保医疗保险待遇按时足额发放。 （一）加强宣扬、提高相识 中华人民共和国社会保险法的发布实施是进一步健全和完善社会保险法制体系，维护参保人员合法权益，确保社会保险费应收尽收的重要举措。为顺当开展医疗保险稽核工作，实行多种形式，大力宣扬社会保险法律法规和政策，刚好将参保人员信息进行公示，让参保人员真正了解到自己的参保状况，实行社会监督。 （二）建立机构，细心组织 为了充分发挥社
2、会保险稽核的功能和加大稽核检查力度，依据社会保险业务经办流程的规定，我局成立了稽核小组，并配备了一名兼职人员从事稽核工作。 建立稽核例会制度。稽核工作每月召开一次例会，对医疗保险稽核查出的状况进行分析探讨，提出整改看法，督促落实整改。组织稽核业务培训，提高服务意识、规范业务管理、实现稽核工作的日常化、规范化、制度化。 二、目标、要求 通过开展稽核工作，全面精确地驾驭全县参保人数、缴费工资及基数等基本状况，规范经办业务，加强基金管理，确保基金平安，精确、完整记录参保人员个人账户，刚好办理退保和退休手续。 三、稽核的范围、内容、时间 （一）稽核范围：医保局业务股室、各行政、事业、企业参保人员。 （
3、二）稽核内容： 1、查验基本信息 （1）参保人员。各行政事业以及企业参保人员与信息管理系统人员基本信息是否一样。 （2）缴费人员。参保缴费人员缴费年度、缴费工资等与信息管理系统信息是否一样。 2、资格认证 (1）对全县参保待遇领取人员进行领取资格认证，对不符合享受医疗待遇条件的要仔细清理。如发觉有冒领医疗待遇的欺诈行为，应刚好追回，有违法行为的将提交有关部门依法处理。 (2)稽核时间为不定期稽核。稽核工作以书面稽核与实地稽核同时进行，每年11底全面完成书面稽核和实地稽核工作，完成对稽核问题的整改工作，结案归档，进行工作总结。如遇特别状况，将进行专项稽核。 四、设立举报制度 为了切实维护参保人员
4、的合法权益，我局设立了举报信箱和投诉电话，欢迎广阔参保人员照实地反映问题，我局接报后将据实查处，按程序办理。（举报电话：0837-7725520） 五、内部稽核 依据医疗保险业务流程的规定和实际须要，开展内部稽核，检查各股室、业务环节是否按规定和业务流程办理业务，程序是否合法，有无违规现象，简化手续，便民办事，业务材料和各类台账刚好整理移交归档。 六、归档、总结 根据稽核业务流程，在规定期限内刚好办结，整理好各类卷宗和台账，刚好整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。 县医疗保障局待遇享受认定条件 1、用人单位及其职工根据规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享
5、受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。 2、用人单位根据有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。 3、应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可接着享受基本医疗保险待遇。 4、未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。 5、如参保人员有死亡的需用人单位供应该人员的死亡证明书放可办理待遇终止；如个体参保人员死亡的由医保局与社保局在本年年底核对人员信息确定已死亡的在由其家属供应死亡证明方可办理。 医保局稽核工作方案第2篇 医保基金稽核工作是基金监管的基本手段，是打击欺诈骗保的基础工作
6、。为充分发挥医疗保障基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保证医疗保障制度平安运行，杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生，依据国家、省、市有关规定，特制订本方案。 一、指导原则 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，着眼于以人民健康为中心，在全区以定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户检查抽查为重点的稽核工作，以零容忍的看法坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广阔参保人救命钱平安高效、合理运用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障待遇获得感。层层压实责任，形成了以基金监管股为中枢，其他业务股室为
7、两翼的医疗保障稽核管理运行机制，促进提升欺诈骗保行为监督管理成效，切实防范欺诈骗保行为。 二、稽核对象 全区各协议医疗机构。 三、稽核内容 1、由基金监管股归口管理全部的问题线索。每季度的最终两周定为专项稽核周，通过日常稽核、专项稽核的方式，进一步加大打击欺诈骗保行为的力度，切实提高我区医疗保障监管工作的规范化水平。 2、结合医保稽核内容和重难点，开展定期理论学习培训、沟通阅历，娴熟驾驭相关法规政策，通过练内功、强素养，着力提高检查人员实力素养，解决检查过程中遇到的麻烦问题。 3、对定点医疗机构稽核实行听、查、看的方式。分类施策，利用大数据筛选、现场抽查病历、查看在院患者、电话随访、调取系统信
8、息等检查方法，重点检查定点医疗机构服务协议的履行状况，检查其是否存在挂床住院、分解住院、多收费乱收费、过度检查、过度治疗、弄虚作假、冒名顶替等行为。 4、针对紧密型县域医共体牵头单位查看医保基金专用账户管理制度健全状况，基金拨付审核制度， 四、严明工作纪律 稽核过程中，要严格遵遵守法律律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信念公开透亮。要严格遵守廉洁纪律的相关规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得影响正常工作秩序。 医保局稽核工作方案第3篇 为充分发挥医保基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保障医保基金平安，确保各项医疗保险政
9、策精确执行，加强医疗保险基金支出真实、合理运行，现制订如下稽核方案。 一、稽核必要性 随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题更加严峻 ，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成削减的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目点菜甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。 面对
10、定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼喊强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金平安的迫切须要。 二、医保稽核原则 1、依法合理 依据相关法律、规章及医保规范性文件，遵循工作规程。 2、客观公正 以事实为依据，公允公正对待稽核对象，正确履行职责。 3、廉洁高效 遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。 三、稽核内容、措施、方式 （一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面 1.定点医疗机构、定点零售药店在就医(购药)管理、支付范围、支付标准费用结算状况。 2. 定点医
11、疗机构、定点零售药店履行服务协议的状况。 3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定状况。 4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的状况。 (二)基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型 1.日常辞核:根据稽核安排定期对稽核对象进行稽核。 2.专项稽核:针对肯定时期内存在的普遍或突出间题进行稽核。 3.举报稽核:依据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。 稽核工作应做到事前、事中、事后全过程稽核。 (三)稽核方式 1.实地稽核:到定点医疗机构，定点零售药店或其他相关场所进行稽核。 2.书面稽核:依据稽核对象供应的相关书面材料进行稽核 3.网络稽核:利用医疗保险信息系统产
12、生的诊疗结算数据进行稽核。 4.约谈稽核:利用与稽核对象进行当面了解、核实状况进行稽核。 5.第三方稽核:对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，托付第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。 四、稽核实施 1.采纳实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，通过查阅和调取材料、现场询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。 2.采纳书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，要求稽核对象供应所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采纳实地方式实施稽核 3.采纳网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向核对
13、象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时可结合采纳实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。 4.采纳网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合实地稽核方式进行稽核。 5.采纳约谈方式对定点医疗机构，定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。 五、调查取证 1.在査核资料时，对有关发觉子以记录和说明，填写社会保险稽核工作记录表 2.在收集证据时，对须要带走或留存待查的核资料包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等)，应进行登记并出具材料清
14、单，具体写明材料名称、页数(份数)等内容，经稽核对象核对后签字或盖章确认。 3.对须要作为留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间，并由稽核对象签字或盖章确认。拒不签字或盖章的，由稽核人员注明状况。对需留作证据的现场状况，应进行照相、录音或录像 4.在调查询问时，制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明状况。 5.实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于2人，并向稽核对象出示有效证件。 六、结果告知与异议处理 1.稽核完成后，依据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核结论，并向稽核对象发出社会保险稽核状况告知书，说明稽核内容与稽核结论，由
15、稽核对象签收，稽核对象拒不签收的，实行留置送达。 2.稽核机构对稽核对象提出有异议的书面看法，要进行核实或组织合议，并依据核实状况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经探讨后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。 3.相关主管部门可独立确认异议问题的，稽核机构可干脆征询其看法，形成异议处理结论，并予以记录留存。 七、结果处理与应用 稽核机构对稽核结果进行复核并形成处理看法发给给稽核对象;稽核对象对处理确定有异议的，按有关行政复议政诉讼的规定执行;对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投诉人。 稽核机构督促定点医疗机构、定点零售药店依据核结果进行整改，并
16、定期开展稽核工作分析并驾驭动态，指导稽核工作的有效开展;同时将稽核状况报告给上级主管行政部门，作为完善政策的参考。 稽核结果纳入定点医疗机构、定点零售药店年度考核和参保人员的诚信管理。 八、稽核材料整理归档 根据稽核业务流程，在规定期限内刚好办结，整理好各类卷宗和台账，刚好整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第13页 共13页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页