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1、闭合性腹部损伤96例临床分析 摘要 目的 探讨闭合性腹部损伤的临床诊治特点，以提高其治愈率及改善预后。 方法 对2022年7月2022年7月河南省新乡市封丘县中医院收治的96 例BAI患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 96例BAI患者中，治愈87例，死亡9例。其中，死于失血性休克者4 例，死于腹腔严峻感染者1例，死于多脏器功能衰竭者3例，死于重型颅脑损伤、脑疝1例。 结论 BAI伤情困难，病情危重，早期、精确、全面的诊断，早期抗休克治疗及剖腹探查，以及选择合理术式是提高治愈率、降低病死率的关键。 关键词 闭合性腹部损伤；临床分析 中图分类号 R641 文献标识码 C 文章编号 1673-7
2、31004-0167-03 闭合性腹部损伤是外科临床常见急腹症之一，该病因其机制困难，常有复合伤和腹腔内多脏器损伤及腹膜后损伤等缘由，致使病情困难，极易导致误诊、漏诊现象的发生1。若BAI患者未能刚好赐予正确处理，易导致严峻后果，甚至死亡。BAI常见于生产、交通和生活事故中，由干脆暴力、高空跌落或碰撞挤压所引起，脏器受损率由高向低依次为脾、肝、胃、结肠等2。近年来，随着社会交通方式的变更，临床上BAI患者逐年增多3。本文系统性回顾分析河南省新乡市封丘县中医院2022年7月2022年7月收治的96 例BAI患者的临床诊治资料，总结BAI的临床特点及诊治阅历并报道如下： 1 资料与方法 1.1 一
3、般资料 96例BAI患者中，男67 例，女29 例；年龄1365 岁，平均岁，其中以青壮年为主；致伤缘由：车祸撞击伤36例，斗殴踢打伤21 例，挤压伤7 例，踩踏伤5例，重物撞击伤19例，跌倒伤6例，高空坠落伤2 例；损伤脏器：脾损伤44 例，肝损伤21 例，小肠损伤16例，肠系膜血管损伤9 例，胰腺损伤4例，肾损伤2 例；单纯性BAI 57例，联合性BAI 39例。伤后就诊时间24 h 19例 。 1.2 临床表现 96例均表现有不同程度的持续性腹痛，其中，伴有恶心、呕吐46 例，有创伤性休克和明显腹膜炎体征69例，其中47 例以创伤休克为主，22 例以腹膜炎为主。 1.3 协助检查 全部患
4、者，腹部平片检查提示膈下游离气体18 例； 诊断性腹腔穿刺检查阳性79例，抽出不凝血、浑浊或粪汁样液体；床旁B 超检查73例，提示腹腔内脏器损伤62 例，腹部CT 检查67例，提示腹腔内脏器损伤64 例；血红蛋白101 g/L 44 例，提示患者出现实质性脏器损伤；尿检红细胞以上7 例，提示患者伴有泌尿道损伤。 1.4 治疗方法 96例患者中，我科依据患者详细病情及身体状况，行手术治疗85例，非手术保守治疗11例。行手术治疗的患者中，有9例由非手术治疗过程中出现手术指征而转入。手术治疗的患者中，脾脏：切除术41 例，修补术11 例；肝脏：清创修补引流术15 例，部分切除术6例；小肠：裂开修补术
5、9例，切除吻合术7 例；肾脏：修补术5例，部分切除术4例；膀胱：造瘘术3例；结肠：造瘘术1例；胃十二指肠：修补术2例；胰腺：清创引流术2例。 2 结果 经治疗，96 例BAI患者治愈87例，死亡9例。其中，手术治疗治愈76例，死亡9例；非手术治疗11例均治愈，无死亡。行手术治疗者死亡病例中，死于术中失血性休克4例，死于术后腹腔严峻感染2例，死于术后多脏器功能衰竭2例，死于术前重型颅脑损伤、脑疝1例。9例在非手术治疗过程中转入手术治疗者，其中7例出现血流淌力学不稳定，2例出现明显腹膜炎体征，转入手术治疗均治愈。术后切口感染6例，经换药治愈；粘连性不全性肠梗阻4例，保守治疗后好转；术后出血2 例，
6、二次手术后止血。96例患者手术时间76189 min，平均min。平均住院时间17 d。 3 探讨 随着我国医疗诊断技术与救治水平的不断提高与完善，BAI的诊疗状况不断改善，病死率显著降低，但由于该病致伤因素和机制困难，其误诊、漏诊现象及患者预后状况依旧不容乐观4。如何早期、正确的诊断，有效避开漏诊、误诊，并作出刚好、有效、合理的治疗，是该病救治胜利的关键5。同时，在BAI的治疗过程中，以削减不必要的剖腹手术的非手术治疗也越来越受到人们的关注。 3.1 BAI的常用诊断方式 我科临床诊断BAI常采纳的方式有腹腔穿刺、超声、腹部X线平片、造影、CT、MRI等检查。各种诊断方式各有特长，在详细诊断
7、中宜因人而异，因病情而异，以避开漏诊、误诊的发生6-7。诊断性腹腔穿刺简便易行，依据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位，阳性率可达90%以上，但却难以推断组织器官的损伤程度，同时明确一个脏器损伤并不能解除多脏器创伤，更不能因腹腔穿刺阴性即赐予否定，因此，反复多次的穿刺有助于明确诊断。超声检查经济便利，可在床旁进行，能补充诊断体格检查及腹腔穿刺不能明确诊断的微小的、隐藏的、多脏器的创伤，为临床选择手术或非手术治疗方案供应较为牢靠的依据，削减医源性创伤。腹部X线平片对于空腔脏器损伤患者诊断阳性率高，检查是否有游离气体。造影检查，对腹腔内脏损伤有特定的诊断意义。CT、MRI等能清楚显示腹腔及腹
8、膜后脏器状况，特殊是对临床较难诊断的胰腺损伤的诊断有重要意义，若患者病情条件许可，可行此检查作为对超声检查的必要补充及证明，以削减隐匿损伤的漏诊和避开脏器延迟裂开的意外突发。 3.2 BAI的早期诊断体会 BAI伤情严峻，死亡率高，因此要求医生刚好有效地做出初步诊断，并尽早赐予治疗，遵循“抢救先于诊断和治疗，边诊断、边治疗，再诊断、再救治”原则，根据“具体询问受伤状况，进行全面体格检查，细致评估伤者状况，针对性协助检查，明确诊断结果与总结针对性治疗方式”的依次详尽的完成BAI早期诊断的每一步。其中，BAI早期诊断的关键是判定有无开腹手术指征，而不是明确何种脏器损伤8。要敏捷运用各种诊断方式，不
9、拘泥，以最精确、最快速的诊断准确地了解病情。对于不能一时确定者，必需实行动态监测患者病情改变，避开早期诊断不明、视察不细致导致手术延误，而致患者病情加重甚至死亡。 3.3 BAI的非手术治疗体会 非手术治疗在现代外科中很常见，它可以削减不必要的剖腹手术，降低对患者身体的创伤，现已成为BAI的标准治疗方法之一。非手术治疗是现代影像学技术的发展、重症监护的应用及临床工作的总结等的结合产物9。 非手术治疗在BAI中多应用于肝脾脏的治疗，且应当严格驾驭适应证9-10，我科进行非手术治疗按以下标准选择病例：CT检查确定肝脾损伤级，或级严峻损伤经重复CT确认创伤稳定、腹腔积血量未增加；血流淌力学稳定或复苏
10、治疗血流淌力学能够稳定，须留意入院初始收缩压不能预示有无活动性内出血；视察期间输血量不超过400800 mL；B超或CT确认腹腔积血量小于600 mL，且出血量增加小于200 mL/h；无腹膜炎体征等其他须要马上手术的状况。但以下状况不适合选择非手术治疗：经主动补液、输血等治疗，血流淌力学仍不能持续稳定；动态监测Hb、血细胞比容进行性下降；B超或CT复查发觉包膜下血肿增大、有裂开迹象或腹腔积血量增多大于200 mL/h；年龄大于55岁者；存在肝脾疾病者；出现腹膜炎体征加重或发觉其他须要马上手术的状况。 非手术治疗的患者在其入院24 h内必需进行ICU监护，病情稳定后转入一般病房，并每隔46 h
11、对患者生命体征及血流淌力学进行1次监测。非手术治疗的主要措施为：肯定卧床，至少1周，禁食，视病情留置导尿管并监测尿量，严密视察生命体征；平衡液、全血快速补充血容量，维持水、电解质平衡；消退腹内压增加的因素；运用促凝药物与抗纤溶药物联用止血，必要时联用小血管收缩药物及预防性运用抗生素；定期B超、CT随访。 3.4 剖腹探查术的体会 适时进行剖腹探查术是对BAI患者进行明确诊断及有效治疗的必要和重要措施之一。剖腹探查避开了漏诊， 降低了患者的死亡率， 但是剖腹探查创伤大， 并发症多， 部分患者探查阴性，因此严格驾驭探查指征、选择探查时机是特别关键的11-12。我科行剖腹探查术参照以下指征：腹膜刺激
12、征明显且进行性加重；腹腔有游离气体；诊断性腹部穿刺确认有胆汁、食物残渣、不凝血及粪便等胃肠内容物；伤后呕血、便血、血尿等或腹部以外缘由难以说明者伴持续性低血压；B超或CT检查提示腹腔积液或积血。探查时，首先处理对生命威逼最大的损伤。一般先探查肝脾等实质性脏器后探查胃肠等空腔脏器。探查后处理遵循以下原则：切口就近原则；“先止血，后修补”原则，即首先处理出血性损伤，后修补空腔脏器的穿透性损伤；对于穿透性损伤，“先重后轻”原则，即先处理污染重的结直肠和末端回肠，后处理污染轻的胃和小肠；“先实质，后空腔”原则，即当实质性脏器与空腔性脏器同时损伤时，应先处理前者，尤其是致命性血管损伤；遵循“抢救生命第一，保全器官其次”原则；切忌长时间停留某处止血，而忽视其他部位的接着探查；手术过程宜按部就班，可分期进行，以挽救患者生命为首要目标，不宜过分追求一期完善；术毕彻底腹腔冲洗，留置引流管。探查应全面而系统，细致而仔细，切忌乱翻乱摸、反复无序和草率关腹。探查时重视复合伤和 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页