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1、糖尿病合并高血压患者的降压药物选择 临床医学院 福州 350001；2. 复旦高校附属中山医院心内科 上海 200032） 摘 要 糖尿病和高血压常合并存在，对心血管系统的危害性较大，易导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭等。对糖尿病合并高血压患者，应基于靶器官损害的程度选择降压药物。本文介绍常用的降压药物及其在糖尿病合并高血压患者治疗中的应用。 关键词 高血压 糖尿病 降压药物 中图分类号：R1012.4 文献标识码：A 文章编号：1016-153319-0014-05 糖尿病正成为世界范围内严峻威逼人类健康的疾病之一。糖尿病患者中约有80%会发生高血压，高血压患者中有20%会发生糖尿
2、病1。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏疾病等并发症，使糖尿病患者提前病残并提高死亡风险7.2倍2。因此，糖尿病合并高血压患者是须要特殊关注的一类降压人群。 1 发病特点 糖尿病合并高血压的发病机制与一般高血压相比更为困难，不但与遗传、胰岛素反抗、高血糖水平和肾素-血管惊慌素-醛固酮系统等因素有关，还与肾功能受损有关。有些糖尿病患者在疾病发展到肯定阶段后会发生血压上升，这种血压上升常与肾脏损害有关，其机制大致如下：糖尿病初期，高血浆容量状态及高肾小球灌注使得入球小动脉不能有效收缩，导致肾小球内高压。肾小球内高压会
3、促进肾实质损害、特殊是肾小球硬化。长期高血糖水平可致毛细血管通透性增加、血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害、肾小球硬化和肾组织萎缩。高滤过状态得不到限制、球-管反馈机制无法充分发挥和高容量负荷状态的自身调整失效会加速糖尿病肾病进展并形成恶性循环，导致血压上升而发生高血压。糖尿病合并高血压患者的血压改变节律与一般高血压不同，其患者失去了正常的“昼高夜低”的血压波动规律，尤以收缩压负荷、夜间收缩压上升最为明显，同时血压波动增大、直立性低血压发生增加。 2 降压目标 2022高血压合并2型糖尿病患者的血压限制专家指导看法提出的糖尿病合并高血压患者的目标血压值是130/80 mmHg3。“ADVAN
4、CE”研究表明，糖尿病患者通过降压可以降低病死率4。“ACCORD”等研究表明，在新发糖尿病患者中，无论有无心血管疾病，血压水平控制过低、尤其是110/75 mmHg时，全因死亡率反而提高5-6。欧洲高血压学会2022年发表的高血压管理指南推荐，糖尿病合并高血压患者的降压目标为140/90 mmHg，与普通高血压患者的降压目标一致7。 3 药物治疗 对糖尿病合并高血压的药物治疗应当留意以下几点：单药治疗的血压限制率低，故常需联合治疗；常用的5类降压药物即血管惊慌素转化酶抑制剂、血管惊慌素受体拮抗剂、钙拮抗剂、-受体阻滞剂和利尿剂的降压效果没有明显差异，但就心脏、血管和肾脏等靶器官的爱护作用而言
5、，首选ACE抑制剂或ARB；坚持个体化治疗准则，用药应注意靶器官爱护、平安性、依从性以及代谢的影响等因素，依据循证医学证据选择治疗药物8。 3.1 肾素-血管惊慌素系统抑制剂 ACE抑制剂和ARB为糖尿病合并高血压患者的初始或基础降压药物8，是目前具有心、肾爱护证据最多的药物，可限制血压、改善内皮功能、削减蛋白尿或微量白蛋白和改善或防止肾脏纤维化。ACE抑制剂通过抑制ACE产生降压作用，对糖、脂代谢无不良影响；ARB通过阻断血管惊慌素的型受体产生降压作用。“ADVANCE”探讨表明，糖尿病患者运用以ACE抑制剂为主的降压药物治疗能够降低心血管死亡及肾脏事务的发生率4。“UKPDS”和“HOPE
6、”探讨均证明，ACE抑制剂能降低糖尿病患者的大血管事务如心肌梗死和脑卒中的发生率。“UKPDS”探讨还显示，ACE抑制剂能削减37%的糖尿病微血管病变率9-10。“RENNAL”探讨则表明，氯沙坦有肾功能爱护作用，能削减2型糖尿病肾病患者的复合终点率11。“VALUE”、“LIFE”、“CHARM”、“SCOPE”和“NAVIGATOR”试验均发觉，ACE抑制剂或ARB治疗还可降低新发糖尿病的发病率12。荟萃分析表明，在运用ACE抑制剂或ARB治疗的高血压患者中，新发糖尿病的发病率分别下降了27%和23%13。糖尿病患者合并高血压后的痴呆风险提高，而回顾性分析表明，ACE抑制剂或ARB治疗能降
7、低痴呆风险14。这些药物对糖尿病新发痴呆患者也可能有延缓痴呆进展的作用。 新型降压药物阿利吉仑15也属肾素-血管惊慌素系统抑制剂，能经降低血浆肾素活性阻挡血管惊慌素原转化为血管惊慌素、影响血管惊慌素的生成，进而削减RAAS中、下游全部有生物活性的内源性物质的生成。由于PRA水平的增高与靶器官的损伤干脆相关，故除降压作用外，阿利吉仑在理论上应还具有心、肾爱护作用。“ALTITUDE”探讨比较了阿利吉仑和ACE抑制剂或ARB在4 274例2型糖尿病患者中削减心血管或肾脏事务的作用。经中位32.9个月的随访，结果发觉阿利吉仑组和劝慰剂组的主要终点事务发生率间没有差异。阿利吉仑组患者的尿白蛋白/肌酐比值下降14个一百零一分点，但高钾血症发生率明显高于劝慰剂组。探讨认为，阿利吉仑对2型糖尿病患者终点事务的影响无益甚至是有害的16。不过，“AVOID”探讨发觉，运用阿利吉仑联合氯沙坦治疗能显著降低糖尿病肾病患者的尿白蛋白/肌酐比值，特别适用于血糖水平限制不佳的患者治疗17。总之，阿利吉仑用于糖尿病患者治疗目前还缺乏循证医学证据。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页