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1、新农合按病种付费仍需磨刀 实行按病种付费，患者在治疗前就可对诊疗临床路径一目了然、明明白白。 我国新农合制度在2022年已基本覆盖了全国农村居民。随着新农合制度的全面实施，参合农夫对卫生服务利用率也逐步提高，新农合基金面临的挑战亦越来越严峻，如何限制医疗费用不合理上涨，加强新农合基金管理，保证新农合制度可持续发展呢? 河南试点 2022年5月，河南省30家医院实施新农合按病种付费试点工作，试点病种选择了阑尾炎、正常分娩、胃溃疡、子宫肌瘤等30个常见病。进行试点的医疗机构只能按定额或低于定额收费，患者住院只需缴纳包干费用的自付部分，其余部分干脆由新农合部门按规定标准拨付给定点医院。而假如费用超出
2、定额，超出部分由医院负担。试点工作开展以来，相同病种按病种付费与按项目付费相比，次均住院费用降低1880.07元，次均住院药品费用降低858，29元，平均住院日削减2.19天，为患者和新农合节约费用732.2l万元。 鹤壁市是河南省实施新农合按病种付费的首批试点城市之一，自试点工作开展以来，降低了医疗费用，减轻了群众就医负担，总住院人数增长9.5，医院总收入增长18.45。按病种收费与去年同期按项目收费相比，阑尾炎平均费用每例降低288元，药占比降低21.4；成人斜疝平均费用每例降低327元，药占比降低21.6，平均住院日削减1天；甲状腺良性肿瘤平均费用每例降低248元，药占比降低5，2，平均
3、住院日削减2天；腰椎间盘脱出平均费用每例降低473元，药占比降低9，8，平均住院日削减3天。以上统计数据表明，鹤壁市启动按病种付费工作后，试点工作取得了成效，降低了医药费用，削减了住院天数，减轻了农夫群众的就医负担；同时总住院人数增加，医院总收入增长，达到了患者和医院双赢的目的。 医疗费用的快速增长已成为全世界须要共同面对的难题。我国作为最大的发展中国家，同样也面临着参合农夫门诊、住院需求释放、医疗费用上涨和基金监管等方面的问题。 按病种付费探究历程 按病种付费是上世纪73年头美国耶鲁高校卫生探讨中心探讨出来的，美国政府最先在美国老人医疗保险制度中实施按病种付费，目的是为了遏制医疗费用的不合理
4、增长，提高卫生资源利用率。探讨者将疾病分成了400多种诊断分类，依据患者的诊断、年龄性别、手术项目、并发症、住院时间等状况制定标准费用。同一诊断组的每个患者均按此固定偿付额支付给医院，而不再按实际医疗费用来支付，医院对有并发症的患者可申请追加支付，但不能超过付款总额的2。实行按病种付费后，医疗费用得到了有效限制。随后，按病种付费制度被澳大利亚、德国、英国、俄罗斯等国家引进实施，均有效限制了医疗费用的上涨。 20世纪80年头初期，哈医大附属第一医院在国内对单病种付费进行了初步探讨与试点。在经济技术学的理论基础上推出了“技术经济责任制”，哈医大附属第一医院对普外科20种常见病的住院时间、检查项目、
5、打算、术中术后用药等各环节确定了费用标准，使每一个病种都有“有效治疗出院平均住院费用标准”。20世纪90年头初，北京市起先对按病种付费制度的可行性探讨。北京市医疗保险中心选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点。随后，北京市起先探究依据年龄、性别、疾病严峻程度、住院天数等因素把患者分入相关诊断组，医保机构确定赐予医院的补偿标准。20世纪90年头中期以来，一些医院在竞争日益激烈的医疗市场上自发地推行按病种付费方式，在肯定程度上降低了某些病种的医疗费用。2003年5月，陕西省在新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额付费”。2004年8月，卫生部确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省市开
6、展按病种收费管理试点。按病种付费已经在我国新型农村合作医疗试点地区进行了尝试与探讨，但是由于我国医疗机构管理机制不完善、技术力气有限等缘由，按病种付费始终没有真正引入和实施。 多赢的付费方式 按病种付费方式要优于其他付费方式。 按病种付费是依据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又依据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。而且收费方式公允、公开，有利于增加患者的知情权，改善医患关系，提高患者满足度，提升医院竞争力，便于主管部门对医院的收费行为进行监控和管理。 按病种付费既是一种结算方式，也是一种医疗质量促进
7、方法。它以疾病为单位付费、费用总额明确、费用范围清楚、费用限制效果明显、医疗资源能够得到优化配置，提高了新农合经办机构的管理实力和效率，削减了事后审核计算的工作量，降低了基金风险。 按病种付费方式是从医院内部要求降低医疗服务价格、自发限价，诊疗项目做得越多，医院和医生的收益就会越低，使医院和医生在保证平安的状况下尽量削减诊疗项目，从而可有效地抑制过度医疗。同时，医院为了获利益，就必需降低医疗成本和药品成本，限制好医院的管理成本，提高医护人员的责任感，消退管理上的各种弊端，提高运营效率，做好成本核算和成本分析，使医院取得更大的经济效益和社会效益。 实行按病种付费，患者在治疗前就可对诊疗临床路径一
8、目了然、明明白白。实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。患者对医疗总费用清晰，预先交付自己担当的费用，克服了因医药费负担不起带来的恐惊心理。同时，也激活了农夫的健康需求。而且，面对统一的收费标准，患者可以对比各个医院的技术水平和服务质量，选择最好的医院就诊。促进农村医疗机构服务模式转变，由医疗经营向健康管理转化，建立医疗机构费用自我约束机制和风险分担机制，切实重视预防保健。 内涵不匹配 国外对按病种付费的胜利应用和国内探究性试验的阶段性成果表明，按病种付费方式能够更全面、有效限制疾病诊治成本，节约医疗资源。但是推行按病种付费须要多年且大量的数据样本做基础，美国用了20年时间，澳大利亚
9、用了8年时间。因为按病种付费方式涉及到按疾病诊断分类、医疗服务项目成本核算及标准成本的确定等基础工作，并受到各医院规模经济、社会经济发展水平、人口状况等各种因素的影响。因此，按病种成本核算确定付费标准难度很大。30多年过去了，按病种付费方式在我国大部分地区还没有开展起来，只是进行了试点和尝试。 按病种付费对医疗机构、新农合经办机构的管理理念和管理水平要求比较高。目前，医院尚不能供应须要的相应的医疗费用信息、医院管理信息；多数基层合作医疗管理人员只担当最简洁、重复性的日常管理工作， 在方案设计、信息分析方面的实力较差。 现行的医疗机构补偿机制、运行机制，造成医疗卫生服务机构趋利观念极强，按病种付
10、费支付方式则限制医疗收费的最高价格，医院和医疗人员担忧按病种付费可能会使医疗收入下降。加上以往实行医疗纠纷“举证责任倒置”，在检查治疗过程中发觉任何不确定的问题都要一查究竟，以免遗漏“证据”。而假如实施了按病种付费这种支付方式，医院为了节约开支就固定了检查项目，给医护人员带来了极大的心理压力，极大地影响了按病种付费工作的顺当开展。 我国按病种付费目前处在探讨探究阶段，患者对这种支付方式的理解和接受还须要一个过程。患者担忧按病种付费只规定了某些病种的上限，医院为了降低医疗成本，很可能出现“偷工减料”、降低服务质量的现象，该用的材料不用，该做的检查不做，造成医疗质量下降损害患者的利益。目前医疗执业
11、环境较差，医疗纠纷较多，群众思想上认为按病种付费即“包治”，如按病种付费在治疗过程中出现正常的并发症或发觉其他合并症，按规定应当退出按病种付费而重新实行按项目收费，但患者往往不接受，有可能给医院带来新的医患冲突。 随着高新技术不断应用到医学领域，比如应用做创技术可以减轻患者的苦痛。但统肯定价后，医院出于成本考虑，可能不会对患者运用这种新技术，必定会影响医生探究新技术的主动性，最终影响医疗事业的发展。 关注医务人员利益 病种的选择是按病种付费须要解决的首要问题。目前实施按病种付费方法的试点地区大多将多发的、常见的住院疾病作为病种选择的主要依据，这在肯定程度上减轻了农夫常见住院疾病的费用负担。 但
12、是选择病种还须要遵循以下原则：一是要选择费用较高，病例较多，严峻影响劳动实力或生命平安的病种，并且没有其他并发症、合并症的单纯性疾病；二是有比较明确的诊疗规范和治愈标准，这就须要确定各不同病种在不同诊疗条件下的不同临床路径，要根据明确的临床路径或标准化诊疗方案管理，易于限制过度医疗，限制医疗费用的不合理增长；三是对该病种该临床路径须要供应的医疗项目和药品项目测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额，要易于核算。在此基础上确定对该病种该临床路径的最低的支付额度，达到患者、医院、医保、政府多方共同认可的目的。 病种的选择是一个按部就班的过程，应从少到多，从点到面，不能急于求成，要逐步推动。按
13、病种付费应优先选择一些临床发生频次较高的病种进行试点，待阅历成熟后，再逐步扩大到多病种。病种的选择还应根据全国医疗服务价格项目规范进行，结合近几年统计的住院疾病数据，计算出适合本地的疾病发生频率，是简洁易行，又比较符合实际的作法。 按病种付费支付方式改革，是我国卫生事业改革的重大进展，涉及到参合农夫、医疗机构和新农合经办机构等各方的切身利益，各级部门应克服部门利益的局限性，支持按病种付费方式改革。各级医疗机构进行管理时，既要维护广阔人民群众的切身利益，又要充分考虑医疗机构和医务人员自身的利益，适当减轻医务人员的压力，确保新农合制度完善、可持续发展。 实行按病种付费方式是一项新的支付方式改革收费制度。这种收费方式在我国开展的时间不长，并且存在诸多困难，面临着很多技术上的难题，但实践已证明按病种付费是解决农夫群众看病难、看病贵的一个有效途径。 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页