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1、医疗保险:报销不是万能的 冒失的骑车人 小黛是一位在IT企业工作的白领。今年3月的一个周末，她在自己住的小区里漫步，却被一辆突然冲出来的自行车撞倒在地，造成小腿骨折。这个冒失的骑车人是同住一个小区的业主，把小黛送到医院付了一部分医药费后，他就再也不愿掏钱了，理由是这次事故双方都有责任，小黛自己也应当负担一部分。 听到对方这样“强词夺理”，小黛气坏了，但她想想还是先治病要紧，到时候再上门找人，再说自己不是还有社保吗？ 给上司和人事经理打电话说明状况以后，小黛在家养息了十多天。俗话说“伤筋动骨一一百零一零一天”，原来医生建议她多卧床以防留下后遗症，但考虑到自己在公司工作刚一年，小黛担忧给老板和同事
2、留下不好的印象，所以还是拄着拐杖尽快上班了。 到月底发工资时，小黛发觉自己的工资少了一半还多。她找到HR部门的张小姐询问。张小姐向她说明，公司的员工手册明确规定，病假超过1周的将根据事假处理，不发当月奖金，并相应扣发基本工资。小黛一看员工手册的确有这么一条，她想谁叫自己这么倒霉呢？ 三个月后，小黛的腿好得差不多了。她拿着治病的各种票据，登门找“肇事者”赔偿，可是却屡屡碰壁。后来，她想到了公司每年帮大家统一办理医保报销，就又找到了张小姐。可张小姐却告知她，她这种状况是他人造成的，相关的医药费等损失应当找对方赔偿，医保是不管报销的。 左右被拒，钱袋子也大大受损，让小黛很是郁闷，她想自己明明是受害者
3、，可怎么最终却里外不是人了呢？ 究竟该谁负担医药费？ 小黛被邻居撞伤，向肇事者索要医疗费无门，带病坚持上班，病假期间还被单位扣发工资。当职场人和小黛一样“左右被拒”时，该如何保障自身的权利呢？ 医疗保险可先行支付 小黛被邻居撞伤，这个案例引发了两个不同的法律关系：一是社会保险法律关系，一是人身损害赔偿法律关系。小黛被邻居撞伤，基于社会保险关系可以要求社会保险机构支付医药费，基于人身损害赔偿关系可以追究侵权人赔偿责任。 当这两个法律关系的赔付责任发生重合时，我国实行的是补充模式，职工须先向第三人主见侵权损害赔偿，不足部分可向社会保险基金主见恳求权。 社会保险基金先行支付暂行方法第2条明确规定：“
4、参与基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人根据确定的责任大小依法担当。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金根据国家规定支付。” 但当发生了第三人拒绝支付或无法确定第三人的状况，在医疗费用结算时，社保基金先行支付。个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的缘由和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的状况。社保基金先行支付医疗费用后，取得追偿权，可要求第三人根据确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。 可见，小黛被邻居拒绝，是可以申请社保基金先行支付医疗费用的。公司HR张小姐的答复并不合理。值
5、得留意的是，申请社保基金先行支付，应妥当保留全部医疗诊断费用的原始票据。 治病期间工资不能随意克扣 员工因患病或非因工负伤停止工作治疗休息的，首先要考量休假的时间是否在医疗期内。医疗期期限依据实际工作年限，从3个月到24个月不等。 因患病或非因工负伤医疗期内的员工可以享有以下待遇：一是用人单位不得依照劳动合同法第40条、第41条的规定解除劳动合同，但有第39条规定的例外，即在试用期间被证明不符合录用条件、 严峻违反用人单位的规章制度等；二是用人单位应当依据劳动合同的约定支付病假工资，并不得低于最低工资标准的80%。若不在医疗期内的，毫无疑问，除双方合同约定外，员工不能享受病假工资的待遇。 小黛
6、所在公司的员工手册规定，“病假超过1周的将根据事假处理，不发当月奖金，并相应扣发基本工资。”奖金发放一般是对员工工作表现的确定，公司有自主确定权。但对超过1周的病假扣发基本工资的规定，明显与医疗期内的工资支付规定不符。员工手册的这一条违反了法律法规的强制性规定，是无效条款。 因此，在医疗期内，如双方没有特殊约定，用人单位应根据不低于最低工资标准的80%支付工资，而不能参照事假扣发基本工资。 热问热答 Q: 只要生病或受伤，就可以医保报销吗？ A：有四类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。 同时，医保报销的范
7、围也有明确的限定，只有符合基本医疗保险药品书目、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，才能根据国家规定从基本医疗保险基金中支付。 Q：小时工可以参与基本医疗保险吗？ A：未在用人单位参与基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他敏捷就业人员，都可以参与职工基本医疗保险，由个人根据国家规定缴纳基本医疗保险费。 Q：在外地的医院看病，医保可以报销吗？ A：关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的看法中有规定：“异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构复核后，按参保人员所在地有关规定结算。”社会保险法明确，社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，便利参保人员享受基本医疗保险待遇。 目前一些地区已经启动异地就医结算，据相关人士介绍，今年全国将全面启动异地就医结算。但由于医疗保险统筹层次低，各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一样等障碍，操作难度较大，完善还需时日。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页