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1、椎管内肿瘤例诊治体会 摘要 目的：总结并探讨椎管内肿瘤的诊断和手术治疗阅历、体会。方法：回顾分析我科近10年来经手术治疗的78例椎管内肿瘤的临床资料、诊断方法、手术方式、治疗效果。结果：本组男47例，女31例，年龄473(41.5)岁，病程3个月8年；其中，肿瘤位于颈段19例，位于胸段38例，位于腰段13例，位于骶段8例；采纳MRI检查63例，均能定位诊断，其中45例可以做到定性诊断；本组肿瘤全切除率为84.6(6678)，次全切除率为11.508-041-04 原发性椎管内肿瘤占神经系统内肿瘤的1015，其中大多数为良性肿瘤，早期手术治疗预后良好，但其症状多变，给早期诊断带来肯定困难，常出现
2、延误治疗1，2。近年来，随着磁共振成像的精确定位及协助定性，显微外科技术的深化发展，术后监护系统的完备，使早期诊断和手术胜利率大为提高3。现对我院19101年3月2022年3月收治的78例椎管内肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，将其临床表现、影像学特点、诊治过程以及患者复原状况进行总结，现报道如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 本组男47例，女31例，年龄473(41.5)岁，病程3个月8年。 1.2主要症状与体征 难受：难受为最常见的首发症状，共有65例，常表现为根性难受，是髓外病变的常见定位征象，有时需与肋间神经痛、颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛相鉴别。感觉障碍：常见，共有59例。有不同程
3、度的感觉障碍，表现为有感觉障碍平面并常伴有麻木或束带感，感觉障碍的节段和发展依次有助于初步定位。运动障碍：有48例入院时在肿瘤压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍。从肌力减退、活动不敏捷到肢体瘫痪。括约肌功能障碍：本组有9例患者有尿失禁或尿潴留，多出现于髓内肿瘤或脊髓受压严峻或腰骶部肿瘤的患者，本组2例圆锥部肿瘤患者均有尿潴留及尿失禁。无明显临床症状：本组有3例无明显临床表现，仅是颈部、腰部酸胀时在常规体检发觉，常见于颈腰椎管内肿瘤。 1.3协助检查 脊柱平片检查：在78例椎管内肿瘤患者中，48例行脊柱平片检查，其中有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体后部受压椎管扩大、椎管内钙化、椎旁肿物等异样变更
4、者13例。脊髓造影：本组31例行脊髓阳性对比剂造影检查。26例均能见到椎管内有不同程度梗阻，造影正常5例。CT检查50例，发觉病变38例，但定性精确率较低。磁共振检查：63例患者行MRI检查，均能明确肿瘤部位及范围，其中45例做到精确定性诊断。 1.4肿瘤部位及性质 见表1，2。 1.5手术方法 本组全部采纳手术治疗，采纳侧卧位或俯卧位，在气管插管全麻下进行，不同部位和不同性质的肿瘤要实行不同的手术方法。颈段肿瘤切除：本组19例颈段肿瘤，对其中10例高颈段椎管内肿瘤，术中全程维持自主呼吸。采纳侧俯卧6例，俯卧位4例，头架固定。对于单纯椎管内髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采纳颈后正中入路，在颈枕
5、后中线切开皮肤、皮下、肌群，分别显露枕骨鳞部(延颈交界、高位颈段肿瘤)、颈椎棘突及椎板并予以切除，切开硬脊膜显露肿瘤为止，整块或分块切除肿瘤。对于哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采纳颈外侧入路。病变侧朝上，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，切断颈后肌群，以患侧棘突为目标点，依据肿瘤所累及的脊髓节段，行患侧相应半椎板切除。胸、腰、骶段肿瘤切除：后正中入路，切除相应部位的棘突、椎板，胸椎椎管相对较窄，动作要温柔，必要时在手术显微镜协助下，将肿瘤尽量完全切除。假如肿瘤较大向椎管外侵扰呈哑铃状，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关
6、节突及椎弓根，在胸段必要时咬除部分肋骨头，进一步切除突出椎间孔外的肿瘤，必要时请胸外科帮助手术。髓内肿瘤切除：手术时要在显微镜下细致操作，切开脊髓要严格沿后正中沟无血管区，电凝器功率不能太大，术中细致分辨肿瘤上下极的蛛网膜，沿自然间隙或水肿带分别，对于难以全切除的胶质瘤，要做到适度地切除肿瘤，行肿瘤部分切除+椎管减压术。 2 结果 本组78例椎管内肿瘤，其中，髓外肿瘤73例，全切除63例，次全切除6例，部分切除2例；髓内肿瘤7例，全切除3例，次全切除3例，部分切除1例。故全组肿瘤全切除率为84.6(6678)，次全切除率为11.5，有24的漏诊或误诊，且定性困难。MRI对于椎管内肿瘤有很高的定
7、位、定性诊断价值，优于脊髓造影术和CT扫描，它不仅能显示肿瘤的形态，而且能显示脊髓和神经根的移位、受压或肿胀的征象，对于病变的来源、部位和范围也能显示清晰5。自我院引进1.5T核磁共振以后，MRI扫描已成椎管内肿瘤首选和常规检查，本组63例行MRI扫描，均发觉病变，其中45例做到术前精确定性诊断。单纯的脊髓肿胀增粗伴四周蛛网膜下腔变窄或消逝，可能同时伴有上下方脊髓空洞，提示肿瘤位于髓内，本组病例髓内肿瘤为7例，与Hufana V等报道发病率10%相近，比John Gilroy等报道的17的发病率低，可能系髓内肿瘤手术风险大，预后不佳，一部分患者被建议去上级医院就治；髓内肿瘤在MRI平扫图像上长
8、T1和长T2信号，无特征性，但GdDTPA增加后室管膜瘤边界清晰，实性部分较明显强化，囊变几率高，多伴脊髓空洞形成；星形细胞瘤采纳GdDTPA增加时，见病灶范围较广泛，边界不清，多中度强化或无强化，且强化时间较晚，囊变或空洞少见，部分分化较好的星形细胞瘤不发生强化；而髓内血管母细胞瘤增加见典型的大囊小结节变更。脊髓向一侧移位，伴病灶上下方蛛网膜下腔增宽提示肿瘤位于髓外硬脊膜内，常见为神经鞘瘤及脊膜瘤，GdDTPA增加后均表现为显著强化，但神经鞘瘤表现为明显长T2信号，且多数伴发囊变，而脊膜瘤多呈等或稍长T2信号；脊髓较大范围轻度移位伴病灶上下方蛛网膜下腔变窄，提示肿瘤位于硬脊膜外，以转移瘤最为
9、常见，MRI变更无特征性，目的是显示病变的部位、数目及侵扰范围，其定性诊断须要结合临床病史及试验室检查；少部分蛛网膜囊肿出现在硬脊膜外，表现为典型的长Tl、长T2信号，与脊髓蛛网膜下腔相通。脂肪瘤在MRI上表现为特征性的明显短T1和长T2信号，脂肪抑制序列上被抑制呈低信号变更6。 3.1.3 椎管穿刺与脑液检查脑脊液的动力学变更和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据，当怀疑为椎管内肿瘤时，应尽早做动力学检查及脑脊液检查。椎管内肿瘤患者行脑脊液常规系列化检查可发觉脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常，奎肯试验可显示部分或完全梗阻，可作为协助检查，供应依据。 总之，椎管内肿瘤的诊断应结合临床症状和
10、体征来综合推断。有条件者，须进一步行MRI检查来明确病变的部位、性质及范围，当然最终还需病理组织学检查定性。因此，临床医师如疑椎管内肿瘤，最好尽早行MRI检查，早期确诊，早期手术，以免漏诊及误治，提高治愈率及生存质量。 3.2治疗 治疗原则是去除肿瘤，解除脊髓压迫。手术是唯一比较主动的治疗方法，亦是恶性肿瘤术后放疗、化疗的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数，故手术全切除或部分切除可获得治愈或好转。不同部位和不同性质的肿瘤要实行不同的手术方法。3.2.1手术方式的选择后正中入路，在背部沿中线切开皮肤、肌肉，切除棘突和椎板，切除一侧小关节，剥离横突肌肉附着点，可显露距硬膜囊缘3.54.0 cm区域肿瘤
11、，切开硬脊膜在显微下切除肿瘤，该入路是大多数椎管内肿瘤的首选方法。位于脊髓腹侧的小肿瘤，采纳此入路时，为手术显露可切断患侧一条脊神经及齿状韧带，在棉片爱护下轻轻牵拉脊髓也能满足地处理好蒂部并取出肿瘤。侧方入路：对于高颈段脊髓腹侧或腹外侧肿瘤以及较大的哑铃样肿瘤，采纳颈外侧入路，对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。取侧卧位，病变侧朝上，或俯卧位，切口以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做一纵形切口，在乳突根部弯向后方，切开皮肤与颈阔肌，切断胸锁乳突肌、头夹肌、肩胛提肌和颈夹肌，向深方分别，磨开横突孔，游离椎动脉，纵行切开硬膜，在显微镜下切除椎管内和椎旁肿瘤7,8。 本组对于单纯椎管内
12、髓外背侧及背外侧肿瘤、髓内肿瘤采纳背后正中入路，对于高颈段哑铃样椎管肿瘤较大的及位于脊髓腹侧及腹外侧肿瘤采纳背外侧入路。对肿瘤均取得良好的暴露，手术全切率高，损伤及并发症少。我们认为实行什么样的体位和入路因病变的部位和术者的习惯而异，但基本原则如上。 3.2.2术中留意事项1)高颈段椎管内肿瘤手术：在全麻下进行，术中保留自主呼吸，术中严密观测呼吸和心率，若术中对肿瘤或延髓、脊髓的牵拉影响到患者呼吸或心跳，要刚好放手，待呼吸和心率正常后，再接着手术。术前呼吸功能不好的患者，术后必要时赐予呼吸机同步协助呼吸，加强呼吸道护理，预防性应用抗菌素，防止肺部感染。2)椎管内外哑铃型神经鞘瘤的切除：手术切口
13、可采纳“卜”形，在皮肤做中线弧形切口，切开皮肤后横形切开肿瘤区肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分关节突，在胸段必要时咬除部分肋骨头，这样可做到肿瘤全切除。应先切断峡部，否则在切除椎管外部分时，易损伤脊髓，并应留意爱护其前方的椎动脉，尽可能不造成损伤，先切除椎管内硬膜内肿瘤，然后经椎间空分别切除硬膜外肿瘤，如术中切除进入胸腔部分(几乎肿瘤都在胸膜外)困难，可联合胸外科手术。3）腹侧及髓内肿瘤的切除：脊髓组织娇嫩，不当牵拉、挤压、吸引等均可能导致永久性神经功能障碍。术中重视止血，对渗血尽可能用明胶海绵和棉片压迫止血，若效果不志向，应在术野清晰的状况下找到出血点，运用低电压双极电凝止血。电凝时间要短，
14、并滴注生理盐水冷却，防止热损。切除脊髓腹侧肿瘤或肿瘤与脊神经相连时，为了充分暴露肿瘤，可切断齿状韧带后切断12根脊神经根，一般不会引起术后神经支配区功能障碍。髓内肿瘤切除，一般在后正中沟稍外侧的无血管区纵向切开脊髓；对边界清晰的肿瘤，用显微剥离器沿肿瘤与脊髓之间的退变神经组织和水肿带分别背侧及两侧，提起肿瘤的下极，向上渐渐分别腹侧，最终全切肿瘤；对髓内巨大肿瘤，可先行瘤内部分切除，再依上述方法分别切除；对边界不清的髓内肿瘤，不行强求全切，做到大部分或部分切除，达到减压的目的即可，以免造成严峻副损伤9。 3.2.3麻醉留意事项高颈段肿瘤因邻近延髓呼吸、循环中枢，术中操作均可引起呼吸节律改变，因此
15、应保持自主呼吸，有利于呼吸的管理，利于在术中及早发觉操作对颈延髓过度牵拉引起的呼吸变更，以便削减牵拉的幅度，削减术中对颈延髓的副损伤。本组2例腹侧肿瘤在牵拉颈髓过程中出现呼吸节律变更，1例出现心率明显减慢，马上暂停手术，数分钟后呼吸、心率复原正常后接着进行手术，术后复原良好。 3.2.4术后留意事项对位于高颈段脊髓肿瘤手术，由于创伤等缘由，易出现瘫痪加重、呼吸功能障碍等征象。因此，术后应常规应用脱水剂和糖皮质激素，以减轻术后反应，对呼吸功能差的患者应刚好行气管切开，并运用同步呼吸机协助呼吸，同时加强呼吸道的护理，防止肺部并发症的发生。术后周应加强心电、呼吸功能监护，部分患者有椎体脱位或影响稳定
16、的可能，术后早期要帮助进行轴位翻身，颈部术后戴颈托固定，胸腰部术后卧床至少3周。瘫痪患者应加强术后护理，防治压疮和全身感染，加强肢体功能熬炼和康复治疗。 总之，椎管内肿瘤在神经系统内肿瘤中占肯定比例，而其症状和体征早期经常隐匿，简单漏诊和误诊，应引起临床医师的高度重视，以平常在出现较严峻的脊髓压迫症状后才得以确诊，但近年来随着MRI的广泛应用，椎管内肿瘤得以早期定位、定性诊断。手术是治疗椎管内肿瘤的根本方法，应当想尽一切方法，在爱护好脊髓，使脊髓不致因手术等因素加重损伤的前提下，彻底切除肿瘤，达到治愈目的。肿瘤的部位及大小、早期诊断及手术、合适的体位和手术入路、娴熟的显微外科操作、术中麻醉方式
17、及妥当的术后处理是影响椎管内肿瘤疗效的关键因素。 参考文献 1Greenberg MS. Handbook of NeurosurgeryM.5th ed. New York: Thieme， 2001. 2Hufana V， Tan JS， Tan KK. Microsurgical treatment for spinal tumoursJ. Singapore Med J,2022,46(2):74-77. 3Rengachary SS. NeurosurgeryM.2nd ed. New York: McGraw-Hill,11016. 1769-11011. 4Gelabert-Go
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20、 treatment and resultsJ.Neurosurg Focus,2004,17(1):ECP2. 9Hoshimaru M,Koyama T,Hashimoto N,et al.Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 casesJ.Neurosurgery,11019,44(2):264-269. 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文 第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页