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1、EAU男性不育症指南（2022年版）解读 组织人类精液和精子一宫颈黏液相互作用试验室手册制定的精液分析正常参考值。见表2。 依据世界卫生组织制定的标准，假如精液检查是正常的，那么精液检查一次就足够。假如至少两次精液分析的结果异样，则须要做进一步的男科检查以鉴别下列疾病：少精子症、弱精子症、畸形精子症。在大多数情况下，3种病理状况若同时发生，称之为少弱畸形精子综合征。鉴别这些疾病是非常重要的。见表3。 3.引起男性不育的疾病 3.1生精功能障碍 生精功能障碍是除外由下丘脑一垂体疾病和男性生殖道梗阻引起的精子生成的障碍，为男性生育力下降的最常见类型。生精功能障碍临床多表现为非梗阻性无精子症和严峻的
2、OAT。 生精功能障碍的患者应常规检查精液分析和检测激素水平。其他检查项目需依据患者的个体差异而定。 精液分析。NOA患者精液分析显示精液量正常，离心后为无精子症。 激素水平检测。NOA患者检测激素发觉高水平的卵泡刺激素和黄体生成素，低水平的雄激素。一般来讲，卵泡刺激素的水平与精子数相关，精子数越少，卵泡刺激素的水平越高。 睾丸活检。为评估男性不育症患者的生精功能，最终往往须要进行睾丸活检。睾丸活检既是一项检查方法，也是一种治疗方法。对于临床确诊的NOA患者，睾丸活检是卵胞浆内单精子注射的一部分。睾丸精子抽提术是一项经典的技术，具有可重复性。对于NOA患者，精子的发生可能很局限，为了提高精子提
3、取的胜利率，大部分专家建议睾丸活检时取数个睾丸组织样品。表4、表5总结了生精功能障碍的结论和举荐。 3.2遗传性疾病 遗传疾病包括染色体异样、基因缺陷和其他缘由不明的遗传疾病。少精子症患者可以从附睾和睾丸获得精子而接受试管受精/卵胞浆内单精子注射治疗，获得做父亲的机会。然而，新指南也强调不育症男性的精子具有将遗传性疾病传给下一代的风险。 染色体异样包括数量异样或结构异样，其中最常见的染色体异样是克氏综合征。染色体异样的发生率为5.8%，其中性染色体异样的发生率为4.2%，而常染色体异样的发生率为1.5%。对于无精子症和少精子症须要做染色体核型分析。假如有习惯性流产、畸形、智力发育迟钝的家族病史
4、，也要求进行染色体核型分析。 不育症男性的精液具有将遗传性疾病传给下一代的风险。精子的荧光原位杂交分析是一项探究性的检查，对于已确诊具有男科疾病的患者，可以用于评估其精子。在进行IVF/ICSI时，应当进行胚胎植入前的遗传学诊断和羊膜穿刺、核型分析。 基因缺陷有x连锁遗传疾病、Kallmann综合征、雄激素不敏感综合征。Kallmann综合征是不育症中最常见的x连锁遗传疾病，尽管激素治疗能够诱导精子发生。表6和表7总结了男性不育症遗传性疾病的结论和举荐。 3.3梗阻性无精子症 梗阻性无精子症是指由于双侧输精管梗阻导致在精液及射精后尿液中未检测到精子和生精细胞。OA较NOA少见，在弱精症患者中发
5、病率为15%-20%。与NOA相比，OA患者的激素水平是：睾丸大小均正常，但是附睾常增大。OA一般分为附睾管梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻、睾丸内梗阻、功能性梗阻。大部分不育症患者梗阻常发生在附睾，附睾管梗阻是OA的最常见的病因，若附睾内未发觉精子，则提示是睾丸内梗阻，睾丸内梗阻的占OA的15%。 临床检查。临床检查时发觉：至少一个睾丸体积大于15ml，附睾变大和变硬，附睾和输精管有结节，输精管缺如或畸形，尿道炎的征象，前列腺畸形。若有上述异样提示患者可能患有Oh。 精液分析。对于OA，建议每隔2-3个月至少做两次精液检查。精液量少于1.5ml提示可能患有射精管梗阻和先天性输精管缺如。假如精液量
6、偏少，则应当检查有无逆行射精。 激素水平。血清FSH正常，但不能据此解除由于睾丸缘由导致的无精症。在精子发生正常的男性不育症患者中，检查抑制素B好像更有价值。 超声波检查。在诊断梗阻时超声波检查时有益的，并且它能发觉睾丸发育障碍的信号。 睾丸活检。在一些特别病例中，睾丸活检可能用于除外精子发生障碍。睾丸活检应当联合睾丸取精术，以便精子冷冻保存和做ICSI。 治疗。睾丸内梗阻的患者，可采纳睾丸精子抽提术和显微外科附睾精子取出术，取出的精子可以马上做ICSI和冷冻保存。附睾管梗阻是分为先天性梗阻和获得性梗阻，先天性梗阻常表现为双侧输精管缺如，此类患者适合进行显微外科附睾精子取出术并联合ICSI，显
7、微外科附睾精子取出术供应了较高的怀孕率和受精率。从OA患者的附睾中取出精子也可以采纳睾丸精子抽吸术和经皮附睾精子抽吸术。而对于获得性附睾管梗阻，举荐进行显微外科附睾管重建术，其中双侧重建术的受孕率较高。应行附睾精子提取术并将所取精子冷冻保存。射精管梗阻的治疗据病因而定，感染因素所致的射精管梗阻，新指南举荐采纳经尿道射精管切开术。对于功能性梗阻，可以通过输精管冲洗获得精子，所获得的精子应冷冻保存以备将来进行协助生殖。表8和表9总结了梗阻性无精子症的结论和举荐。 3.4精索静脉曲张 精索静脉曲张是一种常见的男科疾病，伴同侧睾丸生长发育障碍、难受和不适，并可导致不育。该病在成年男性中发病率是11.7
8、%，在精液分析异样者中发病率是25.4%。 精索静脉曲张仍旧是男性不育症临床探讨的重点。最近的一项荟萃分析显示：精索静脉手术后，发觉精液质量提高。并且精索静脉曲张与精液的DNA损害有关系，所以精索静脉结扎可以明显改善精子的DNA质量。对于NOA患者，精索静脉结扎术也有肯定作用，可使部分精子生成削减和晚期成熟障碍的患者复原生精实力，手术结果与睾丸组织学有明显相关性。 3.5隐睾症 隐睾症是最常见的先天性男性生殖器官疾病，早产儿中最多见。在新生儿中发病率是2%5%。3月龄胎儿中，发病率已自发地下降至1%2%。所以发病率与胎龄和年龄有关。睾丸下降不全会导致睾丸生殖细胞变性或生精细胞死亡，建议早期治疗
9、。手术治疗是最平安有效的治疗方法，内分泌治疗因其对生精功能的损害和疗效的不确定性，新指南已不再举荐。 隐睾的病因是多因素的，包括内分泌功能紊乱和基因缺陷。然而睾丸下降不全的患儿，没有内分泌紊乱，人们认为隐睾症是睾丸发育不全综合征的一部分。 有隐睾症病史的男性通常伴有精液质量的异样。在1岁或2岁时，手术治疗对于将来的生育力具有主动作用。然而，没有证据表明早期睾丸固定具有爱护性作用。表lO总结了隐睾症的治疗举荐。 3.6特发性男性不育症 除外特发性少弱畸型精子综合征，未发觉明确病因的不育症均为特发性不育症，此类患者在男性不育患者中至少占44%。尽管对于阅历性药物治疗缺乏足够的证据，但临床上仍旧广泛
10、应用该疗法。促性腺激素治疗仅举荐用于促性腺激素分泌不足的性腺机能减退的患者。 3.7男性附属性腺感染 男性泌尿生殖道感染是潜在的、可以治愈的导致男性不育的一类疾病。WHO认为，男性附属性腺感染包括尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎。但是，没有数据表明这些疾病对精液质量和男性生育有消极影响，指南强调尿道炎和前列腺炎与男性不育的关系并不明确。表11为男性附属性腺感染的治疗举荐。 3.8射精障碍 射精障碍是男性不育症重要的病因，但并不常见，分为不射精、性冷淡、射精延迟、逆行射精、早泄、射精痛等。治疗射精障碍所致不育症主要是取精子以用于协助生殖。选择治疗方法时必需考虑以下因素：夫妻双方的年龄和心理问题、夫妻的意愿、性心理询问等。表12和表13总结射精障碍的结论和举荐 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页