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1、中国性科学 年 月第 卷第 期 ， 【 基金项目】中国中医科学院优势病种“ 补肾法为主治疗少弱精子症优势和规范化研究（ ） ” 。【 第一作者简介】宋春生（ ） ， 男， 研究员、 博士生导师， 主要从事中西医结合（ 临床） 男科学研究工作。 ： 性医学 男性不育症指南（ 年版） 解读宋春生赵家有中国中医科学院研究生院，北京 中国中医科学院西苑医院男科，北京 【 摘要】欧洲泌尿外科学会（ ， ） 年发表了新的 男性不育症指南（ 年版） （ 以下简称 指南 ） 。在男性不育症（ ， ） 的定义、 流行病学、 引起不育各种疾病的定义、 诊断、 治疗等方面做了论述。本文通过对 指南 的解读， 旨在帮
2、助全科医生和不熟悉 治疗的医生正确诊断和治疗该病。【 关键词】欧洲；男性不育症；诊治指南 （ ） ， ， ， ， ， ， ， ， 【 】 （ ） ， ， 【 】 ； ； 欧洲泌尿外科学会（ ， ） 对 男性不育症指南（ 版） 进行了更新。制定指南的专家检索了自 年 月至 年 月发表于 ， 和 的相关文献并且以最高的证据强度选择参考文献， 新 指南 内容涉及原 指南 的各个章节， 如男性不育症的检查方法、 引起不育症的各种疾病的诊断治疗等。新 指南 对我国诊治男性不育症有借鉴价值， 现就 指南 中的一些重要问题进行解读， 供临床医师诊治疾病参考。男性不育症（ ， ） 是指夫妻同居有正常性生活，
3、未避孕超过 年， 由于男方因素致使女方未能受孕。 流行病学与病因大约有 的夫妇在结婚 年内因不能怀孕而寻求治疗， 最终仍有 的夫妇不能受孕。在不育夫妇中， 的不育症夫妇发现男子存在精液参数的异常。妻子的生育力也许能够弥补男性生育力， 所以夫妇双方生育力均下降时， 不育症会变得更加严重。引起男性生育力下降的原因有： 先天性或获得性泌尿生殖道畸形、 泌尿生殖系感染、 阴囊温度升高（ 例如精索静脉曲张） 、 内分泌紊乱、 遗传疾病、 免疫因素。但仍有 的患者发病原因不明， 即特发性男性不育症。见表 。万方数据 中国性科学 年 月第 卷第 期 ， 表 例患者主要病因及其所占比率病因比率（ ）特发性男性
4、不育 精索静脉曲张 性腺功能低下 泌尿生殖感染 睾丸下降不全 射精障碍和性功能障碍 免疫因素 全身和系统性疾病 梗阻 其他异常 精液检查对于所有男性， 标准的评估程序包括治疗经历和体格检查。如果精液检查异常则推荐患者接受全面的男科检查。关于精液检查， 新 指南 仍然推荐 世界卫生组织人类精液和精子 宫颈黏液相互作用实验室手册（ 第 版） 制定的精液分析正常参考值。见表 。表 精液参数参考值精液参数参考值精液量（ ） （ ）精子总数（ 每次射精） （ ）精子密度（ ） （ ）精子活力（ ， ） （ ）前向运动精子比率（ ， ） （ ）精子活率（ ） （ ）正常精子形态比率（ ） （ ） 值? 过
5、氧化物酶阳性的白细胞计数（ ）? 混合抗球蛋白反应（ ， ）? 免疫株实验（ ）? 精浆锌（ 每次射精） 精浆果糖（ 每次射精） 精浆中性葡萄糖苷酶（ 每次射精） 根据世界卫生组织（ ） 制定的标准， 如果精液检查是正常的， 那么精液检查一次就足够。如果至少两次精液分析的结果异常， 则需要做进一步的男科检查以鉴别下列疾病： 少精子症（ 精子数 ） 、弱精子症（ 活动精子数 ） 、 畸形精子症（ 正常形态的精子比率 ） 。在大多数情况下， 种病理状况若同时发生， 称之为少弱畸形精子综合征（ ， ） 。鉴别这些疾病是非常重要的。见表 。表 男性不育症检查指南推荐推荐级别根据 标准， 至少两次精液分
6、析结果异常者， 需要做男科检查。评估男科的作用必须考虑 的建议， 该建议指出不育症夫妇标准的建议、 诊断、 治疗。这将促进在生殖医学的各领域实行循证医学。精液分析必须遵照 世界卫生组织人类精液和精子 宫颈黏液相互作用实验室手册（ 第 版） 的指导。 引起男性不育的疾病 生精功能障碍生精功能障碍是除外由下丘脑垂体疾病和男性生殖道梗阻引起的精子生成的障碍， 为男性生育力下降的最常见类型。生精功能障碍临床多表现为非梗阻性无精子症 （ ， ）和 严 重的 。生精功能障碍的患者应常规检查精液分析和检测激素水平。其他检查项目需根据患者的个体差异而定。精液分析。 患者精液分析显示精液量正常，离心后为无精子症
7、。激素水平检测。 患者检测激素发现高水平的卵泡刺激素和黄体生成素， 低水平的雄激素。一般来讲， 卵泡刺激素的水平与精子数相关， 精子数越少，卵泡刺激素的水平越高。睾丸活检。为评估男性不育症患者的生精功能， 最终往往需要进行睾丸活检。睾丸活检既是一项检查方法， 也是一种治疗方法。对于临床确诊的 患者， 睾丸活检是卵胞浆内单精子注射的一部分。睾丸精子抽提术是一项经典的技术， 具有可重复性 。对于 患者， 精子的发生可能很局限， 为了提高精子提取的成功率， 大部分专家建议睾丸活检时取数个睾丸组织样品。表 、 表 总结了生精功能障碍的结论和推荐。表 生精功能障碍的结论结论生精功能障碍通常伴随着（ ，
8、） 的升高。睾丸活检是组织学诊断和发现精子的最好方法。检测到的精子应该被冷冻以备将来做试管婴儿。大约 的非梗阻性无精子症患者可以检测到精子。做睾丸活检取精之前， 患者应当接受合理的遗传学建议。睾丸活检发现精子的 患者， 使用新鲜的或是冷冻精子做试管婴儿是唯一的治疗方法。 的患者， 当睾丸活检发现精子时， 大约有 的夫妇可以实现受孕和生育。万方数据中国性科学 年 月第 卷第 期 ， 表 生精功能障碍的治疗推荐推荐推荐级别 患者， 可以采取睾丸精子提取术和精子冷冻术， 以备用于卵胞浆内单精子注射。一部分精子标本可用于病理检查。为了增加 患者精子的提取率， 应采用睾丸精子提取术（ 单个、 多个或显微
9、技术） ， 而不是睾丸细针穿刺术。 遗传性疾病遗传疾病包括染色体异常、 基因缺陷和其他原因不明的遗传疾病。少精子症患者可以从附睾和睾丸获得精子而接受试管受精 卵胞浆内单精子注射（ ， ， ）治疗， 获得做父亲的机会。然而， 新 指南 也强调不育症男性的精子具有将遗传性疾病传给下一代的风险。染色体异常包括数量异常或结构异常， 其中最常见的染色体异常是克氏综合征。染色体异常的发生率为 ， 其中性染色体异常的发生率为 ， 而常染色体异常的发生率为 。对于无精子症和少精子症（ ） 需要做染色体核型分析。如果有习惯性流产、 畸形、 智力发育迟钝的家族病史， 也要求进行染色体核型分析。不育症男性的精液具有
10、将遗传性疾病传给下一代的风险。精子的荧光原位杂交分析（ ， ） 是一项探索性的检查， 对于已确诊具有男科疾病的患者， 可以用于评估其精子 。在进行 时， 应该进行胚胎植入前的遗传学诊断和羊膜穿刺、 核型分析。基因缺陷有 连锁遗传疾病、 综合征、雄激素不敏感综合征。 综合征是不育症中最常见的 连锁遗传疾病， 尽管激素治疗能够诱导精子发生。表 和表 总结了男性不育症遗传性疾病的结论和推荐。表 男性不育症遗传性疾病的结论结论不育症的遗传学新认识以及 的应用都需要临床医师和普通公众对遗传学更好地了解。随着诊断技术的完善， 越来越多的基因缺陷被认识， 对已知疾病的诊断越来越容易和便宜， 对于某些疾病甚至
11、有可能应用基因治疗。表 男性不育症遗传性疾病的治疗推荐推荐推荐级别对于精子生成受到损害而准备做 的患者都应该进行染色体核型分析。患有克氏综合征的男性随着年龄的增加需要激素替代疗法。所有患有克氏综合征的男性， 为了获取精子都要做睾丸活检， 需要内分泌的长期随访。对于有严重精子生成障碍的男性（ ） ， 强烈建议 微缺失检查。如果男方有输精管结构异常时， 检测男女双方是否有纤维囊性突变是必要的。如果检查发现有遗传异常和遗传性疾病时， 对不育夫妇做遗传咨询是必需的。 梗阻性无精子症梗阻性无精子症（ ， ） 是指由于双侧输精管梗阻导致在精液及射精后尿液中未检测到精子和生精细胞。 较 少见， 在弱精症患者
12、中发病率为 。与 相比， 患者的激素水平是： 睾丸大小均正常， 但是附睾常增大。 一般分为附睾管梗阻、 输精管梗阻、 射精管梗阻、 睾丸内梗阻、 功能性梗阻。大部分不育症患者梗阻常发生在附睾， 附睾管梗阻是 的最常见的病因， 若附睾内未发现精子， 则提示是睾丸内梗阻， 睾丸内梗阻的占 的 。临床检查。临床检查时发现： （ ） 至少一个睾丸体积大于 ， （ ） 附睾变大和变硬， （ ） 附睾和输精管有结节， （ ） 输精管缺如或畸形， （ ） 尿道炎的征象，（ ） 前列腺畸形。若有上述异常提示患者可能患有 。精液分析。对于 ， 建议每隔 个月至少做两次精液检查。精液量少于 提示可能患有射精管梗阻
13、和先天性输精管缺如。如果精液量偏少， 则应该检查有无逆行射精。激素水平。血清 正常， 但不能据此排除由于睾丸原因导致的无精症。在精子发生正常的男性不育症患者中， 检查抑制素 似乎更有价值。超声波检查。在诊断梗阻时超声波检查时有益的， 并且它能发现睾丸发育障碍的信号。睾丸活检。在一些特殊病例中， 睾丸活检可能用于除外精子发生障碍。睾丸活检应该联合睾丸取精术， 以便精子冷冻保存和做 。治疗。睾丸内梗阻的患者， 可采用睾丸精子抽提术和显微外科附睾精子取出术， 取出的精子可以立即万方数据 中国性科学 年 月第 卷第 期 ， 做 和冷冻保存。附睾管梗阻是分为先天性梗阻和获得性梗阻， 先天性梗阻常表现为双
14、侧输精管缺如，此类患者适合进行显微外科附睾精子取出术并联合 ， 显微外科附睾精子取出术提供了较高的怀孕率和受精率 。从 患者的附睾中取出精子也可以采用睾丸精子抽吸术和经皮附睾精子抽吸术 。而对于获得性附睾管梗阻， 推荐进行显微外科附睾管重建术（ 单侧或双侧） ， 其中双侧重建术的受孕率较高。应行附睾精子提取术并将所取精子冷冻保存。射精管梗阻的治疗据病因而定， 感染因素所致的射精管梗阻， 新 指南 推荐采用经尿道射精管切开术。对于功能性梗阻， 可以通过输精管冲洗获得精子， 所获得的精子应冷冻保存以备将来进行辅助生殖。表 和表 总结了梗阻性无精子症的结论和推荐。表 梗阻性无精子症的结论结论无精子或
15、严重的少精症患者， 如果睾丸大小和内分泌都正常， 则应考虑输精管道的梗阻。输精管道的显微外科重建术的成功与否取决于梗阻的原因、 位置和医生的技术。标准的程序包括输精管切除术和附睾输精管吻合术。当精子冷冻能够实现时， 精子提取技术如显微外科附睾精子取出术、睾丸取精术、 睾丸细针取精术可以采用的。表 梗阻性无精子症的治疗推荐推荐推荐级别附睾梗阻所致的弱精子症患者， 应该进行阴囊探察， 同时进行显微副眞精子抽取术、 精子冷冻保存及显微外科重建。 精索静脉曲张精索静脉曲张是一种常见的男科疾病， 伴同侧睾丸生长发育障碍、 疼痛和不适， 并可导致不育。该病在成年男性中发病率是 ， 在精液分析异常者中发病率
16、是 。精索静脉曲张仍然是男性不育症临床研究的重点。最近的一项荟萃分析显示： 精索静脉手术后， 发现精液质量提高 。并且精索静脉曲张与精液的 损害有关系， 所以精索静脉结扎可以明显改善精子的 质量。对于 患者， 精索静脉结扎术也有一定作用， 可使部分精子生成减少和晚期成熟障碍的患者恢复生精能力， 手术结果与睾丸组织学有明显相关性。 隐睾症隐睾症是最常见的先天性男性生殖器官疾病， 早产儿中最多见。在新生儿中发病率是 。月龄胎儿中， 发病率已自发地下降至 。所以发病率与胎龄和年龄有关。睾丸下降不全会导致睾丸生殖细胞变性或生精细胞死亡， 建议早期治疗。手术治疗是最安全有效的治疗方法， 内分泌治疗因其对
17、生精功能的损害和疗效的不确定性， 新 指南 已不再推荐 。隐睾的病因是多因素的， 包括内分泌功能紊乱和基因缺陷。然而睾丸下降不全的患儿， 没有内分泌紊乱， 人们认为隐睾症是睾丸发育不全综合征（ ， ） 的一部分。有隐睾症病史的男性通常伴有精液质量的异常。在 岁或 岁时， 手术治疗对于将来的生育力具有积极作用。然而， 没有证据表明早期睾丸固定具有保护性作用。表 总结了隐睾症的治疗推荐。表 隐睾症的治疗推荐推荐推荐级别取消内分泌治疗因其对生精功能的损害早期睾丸固定（ 月龄） 也许对成年时睾丸发育是有益的。若在成年时纠正睾丸下降不全， 在睾丸固定术时， 推荐进行睾丸活检以探查有无生殖细胞肿瘤 特发性
18、男性不育症除外特发性少弱畸型精子综合征， 未发现明确病因的不育症均为特发性不育症， 此类患者在男性不育患者中至少占 。尽管对于经验性药物治疗缺乏足够的证据， 但临床上仍然广泛应用该疗法 。促性腺激素治疗仅推荐用于促性腺激素分泌不足的性腺机能减退的患者。 男性附属性腺感染男性泌尿生殖道感染是潜在的、 可以治愈的导致男性不育的一类疾病。 认为， 男性附属性腺感染（ ， ） 包括尿道炎、前列腺炎、 睾丸炎、 附睾炎 。但是， 没有数据表明这些疾病对精液质量和男性生育有消极影响， 指南 强调尿道炎和前列腺炎与男性不育的关系并不明确。表 为男性附属性腺感染的治疗推荐。（ 下转第 页）万方数据中国性科学
19、年 月第 卷第 期 ， ， ， （ ） ： 赖建生，夏强，许胜利， 等 经尿道双极等离子电切术治疗良性前列腺增生疗效观察 中华男科学杂志， ， （ ） ： ， ， ， ， （ ） ： 李碧君，钟世强，单炽昌， 等经尿道前列腺汽化电切术结合经尿道前列腺电切术治疗 岁以上前列腺增生症 例 广东医学院学报， ， （ ） ： 吴阶平 泌尿外科学 济南： 山东科学技术出版社， ， 韩见如， 庄乾元 实用腔内泌尿外科学 广州： 广东科技出版社， ： 章咏棠， 庄乾元， 周四雄 腔内泌尿外科的一种新技术 经尿道前列腺电汽化术 中华泌尿外科杂志， ， （ ） ： 汪中扬， 马波， 潘兆君 经尿道等离子前列腺电
20、切术与经尿道前列腺电切术的近期疗效比较 中华腔镜泌尿外科杂志， ， （ ） ： 赵晓风， 孙晓飞， 吕志红 经尿道等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较中华泌尿外科杂志， ， （ ） ： 吴伟江， 王行环， 王怀鹏 经尿道等离子体双极电切与经尿道普通电切对前列腺增生症的疗效比较 中华医学杂志， ， （ ） ： 收稿日期： （ 上接第 页）表 男性附属性腺感染的治疗推荐推荐推荐级别诊断急性尿道炎时， 其病因不明确。因此经验治疗建议使用单剂量氟哇诺酮， 然后使用强力霉素治疗 周。该方案对淋球菌感染或者合并有支原体或衣原体感染的炎症均有效。抗生素治疗细菌性前列腺炎能够显著改
21、善症状， 根除病源微生物， 降低泌尿生殖道分泌物的细胞和体液炎症参数。尽管抗生素治疗可以改善男性附属性腺感染患者的精子质量， 但并不总是可以改善怀孕率。为了更好地评估和治疗由沙眼衣原体和淋病导致附睾炎的患者， 必须考虑其性伴侣。 射精障碍射精障碍是男性不育症重要的病因， 但并不常见，分为不射精、 性冷淡、 射精延迟、 逆行射精、 早泄、 射精痛等。治疗射精障碍所致不育症主要是取精子以用于辅助生殖。选择治疗方法时必须考虑以下因素： 夫妻双方的年龄和心理问题、 夫妻的意愿、 性心理咨询等。表 和表 总结射精障碍的结论和推荐表 射精障碍的结论结论可以采用物理刺激和药物治疗射精障碍， 具有较高效力。表 射精障碍的治疗推荐推荐推荐级别收集精液和辅助生殖之前， 应根据病因治疗射精障碍。采用局部麻醉剂乳膏和选择性 再摄取抑制剂能成功地治疗早泄。脊髓受伤的男性， 振动刺激和电刺激射精是取精的有效方法。参考文献 ， ： ， ， ， ， ？ ， ， （ ） ： ， ， ， （ ） ： ， ， ， ， ， （ ） ： ， ， ， ， （ ） ： ， ， ， ： ， ， （ ） ： ： ， ， （ ） ： ， ， ， ， ， （ ） ： ， ： ， 收稿日期： 万方数据