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1、肺栓塞的诊治进展 摘要目的：通过对PE的诊治，提高临床医生对本病的相识。方法：分析PE病因、危急因素、临床表现及各种检查对PE的疗效指标。并分析多种治疗方式对PE的治疗效果。结果：治疗方式分为一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和外科肺动脉取栓术。针对PE临床表现的不同、各治疗方式疗效不同，各有利弊。结论：临床医师应娴熟驾驭PE的临床表现及协助检查，提高诊断意识及诊断水平。 关键词肺拴塞；PE诊治；效果 肺栓塞是各种栓子堵塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，其临床特征以肺循环及呼吸功能障碍为主要表现1。近年来，对PE的诊治探讨的不断深化，为了提高临床医生对本病的相识，将其探讨进展综
2、述如下： 1病因和危急因素及临床表现 1.1病因和危急因素 PE发病率很高，在美国是仅次于冠心病和高血压居于第三位常见的心血管疾病；死亡率达10%，仅次于肿瘤和心机梗死居于第三位的临床死因1。血栓性深静脉炎和深静脉血栓形成是其主要缘由，6085%的栓子来源于下肢静脉和盆腔静脉2。其次是心肺疾病和恶性肿瘤，国内以肺癌、消化道肿瘤多见，国外以胰腺癌多见。其他病因有长骨骨折致脂肪栓塞、口服避孕药、意外事故和减压病造成空气栓塞、寄生虫和异物栓塞等。危急因因素包括血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高粘状等。原发性危急因素常见有V因子突变、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危急因素常见有3：创伤、骨折、外科
3、手术；各种缘由的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行；慢性静脉功能不全、血液粘滞性过高、克隆病；基础疾病：脑卒中、充血性心力衰竭、急性心机梗死、肾病综合征、恶性肿瘤；口服避孕药、妊娠、产后期等。 1.2临床表现： PE临床表现无特异性，可以从无症状到猝死，故误诊率高达73%以上4。症状严峻程度取决于栓子的大小和数量，是否存在其它心肺疾病及血栓溶解的快慢等。PE典型三联征，即突发呼吸困难、胸痛及咯血不足305。主要症状有：突发性呼吸困难，活动后加剧；胸痛，多为胸膜性难受；咳嗽咯血，晕厥、腹痛、焦虑等。突发晕厥可以是PE的唯一首发症状，其发生率约为1120，其中有约30表现为反复性晕厥6，是由于大块
4、血栓堵塞50%以上肺血管引起。主要体征：心动加速、紫绀、低血压或休克、肺部湿性罗音、哮鸣音或胸膜摩按音，颈静脉充盈、肺动脉第2音亢进、奔马律等。胸膜性难受、咳嗽或咯血多见外周小栓塞；呼吸困难、晕厥或紫绀常多见较大面积的PE。紫绀和低血压或休克多因巨大栓塞引起。 2各项检查及临床意义 PE诊断依据，有存在PE的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：突发缘由不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所说明。突发肺梗塞三联征。不明缘由的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。基础疾病急剧改变或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明缘
5、由的急性胸膜炎等，亦要留意PE的可能性。考虑有PE的可能时，须要进行各项检查来明确诊断，影像学检查是PE诊断的主要依据7。 2.1 D二聚体 D二聚体是交联纤维蛋白的特异降解物，反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标记物之一，其敏感性高达92101%，特异性仅为4043%8。主要用作解除诊断，若其含量150pg/ml，提示病情危重，心肌损害严峻。肌钙蛋白和B型利钠肽联合检测，更有利于对发病时血压正常的患者进行临床危急分层。N未端B型尿钠肽前体3.0时出血危急增大，应停服抗凝剂，口服或注射维生素K：12mg，有严峻出血者应静脉注射维生素K和簇新血浆凝血酶原复合物16。 3.4介入治疗和外科肺动脉取
6、栓术 介入治疗包括导管血栓吸除术、导管导丝碎栓术、经皮导管肺动脉局部溶栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、支架植人术。19101年召开的国际PE研讨会提出介入治疗条件17：急性大面积PE；血液动力学不稳定；溶栓治疗失败或有禁忌；有经皮心肺支持禁忌或不能实施；有训练有素的介入医师队伍。外科肺动脉栓子摘除术用于：大面积PE和血流淌力学不稳定的；溶栓治疗失败；有溶栓治疗禁忌证的患者。有报道显示，接受介入检查和治疗的患者院内病死率为11，未接受者病死率达45，说明白介入治疗的有效性和重要性，但也存在较高风险，应权衡利弊，严格驾驭适应证。 PE是一种常见心肺疾病，具高发病率、高误诊率、高病死率的特点。
7、常规尸检PE发觉率为5264%18。生前确诊率国外为1030%，国内仅为7.8%。凡能刚好诊断和治疗的病人死亡率为7%，而延误诊断死亡率为60%，其中33%于发病后1小时内快速死亡19。因此临床医师应娴熟驾驭PE的临床表现及协助检查，提高诊断意识及诊断水平，做到早诊断、早治疗，削减患者的死亡率和致残率，提高生活质量。 参考文献： 1王吉耀.内科学M.北京：人民卫生出版社，2022，7：61. 2焦传军，陈阳.肺栓塞的病因和发病机制J.中国医学创新，2022，7：187-189. 3蒋建文.肺栓塞的临床诊断与治疗的探讨进展J.现代预防医学，2022，37：23101-2400. 4梁振宇，蔡绍曦
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