肺栓塞的诊治进展课件.ppt

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1、肺栓塞的肺栓塞的诊治治进展展第1页，此课件共38页哦u流行病学流行病学u基本概念基本概念u易患因素易患因素u诊断策略诊断策略u溶栓指征溶栓指征u如何抗凝如何抗凝u抗凝多长时间抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）2014ESC指南European Heart J,2014 第2页，此课件共38页哦流行病学流行病学肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国新发患者中高血压病。在美国新发患者中20%20%死亡，位于第三位，仅死亡，位于第三

2、位，仅次于肿瘤和心肌梗死。次于肿瘤和心肌梗死。美国每年症状性美国每年症状性VTEVTE超过超过9090万例，其中约万例，其中约29.6429.64万例死亡，在万例死亡，在死亡病例中，约死亡病例中，约60%60%被漏诊，只有被漏诊，只有7%7%的患者得到及时与正确的患者得到及时与正确的诊断和治疗。的诊断和治疗。第3页，此课件共38页哦肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况国内外共同面对的实际情况n高发病率高发病率 n高病死率高病死率n“多发而少见多发而少见”n 根源根源 高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率 后果严重后果严重 n 及时准确诊断及时准确诊断

3、规范治疗至关重要规范治疗至关重要第4页，此课件共38页哦基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍

4、的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第5页，此课件共38页哦基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块

5、（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同是同一疾病过程中两个不同阶段，一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.第6页，此课件共38页哦基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧

6、弥散。脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。第7页，此课件共38页哦静脉血栓栓塞易患因素（静脉血栓栓塞易患因素（oddsratio)易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折下肢骨折 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 3个月内因心力衰竭、个月内因心力衰竭、Af(AF)入院入院 严重创伤严重创伤 3个月内发生心肌梗死个月内发生心肌梗死 脊髓损

7、伤脊髓损伤 既往既往VTE 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）糖尿病糖尿病 腹腔镜手术腹腔镜手术 肥胖肥胖 妊娠妊娠 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 促红细胞生成素剂促红细胞生成素剂 激素替代治疗激素替代治疗 体外受精体外受精 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 卒中瘫痪卒中瘫痪 怀孕怀孕/产后产后 感染感染 血栓形成倾向血栓形成倾向

8、OROR值的全称是值的全称是odds ratioodds ratio、比值比，对于发病率很低的疾病来说，它是、比值比，对于发病率很低的疾病来说，它是OROR值即是相对危险值即是相对危险度的精确估计值。度的精确估计值。OROR值的意义：值的意义：OROR值等于值等于1 1，表示该因素对疾病的发生不起作用；，表示该因素对疾病的发生不起作用；OROR值大于值大于1 1，表示该因素是危险，表示该因素是危险因素；因素；OROR值小于值小于1 1，表示该因素是保护因素，表示该因素是保护因素。第8页，此课件共38页哦肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE 5090%PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多

9、发于深静脉血栓形成后来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3 37 7天天 ；10 10患者患者死于死于PEPE症状出现后症状出现后1 1小时内。小时内。5 510 10PEPE表现有休克或低血压；表现有休克或低血压；5050患者没有休克但是伴有右室功能障碍或患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；损伤的实验室证据；9090死亡病例是未治疗过的，只有死亡病例是未治疗过的，只有10 10死亡病例是被治疗的死亡病例是被治疗的0.50.55 5的被治疗过的的被治疗过的PEPE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状未经抗凝治疗的有症状PEPE

10、或或DVTDVT患者有患者有5050在三个月内复发在三个月内复发第9页，此课件共38页哦肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 症状症状 确诊确诊 排除排除呼吸困难呼吸困难 5050 51%51%胸痛胸痛 3939 28%28%胸骨下疼痛胸骨下疼痛 15%17%15%17%咳嗽咳嗽 2323 23%23%咯血咯血 8 8 4%4%DVTDVT症状症状 2424 18%18%体征体征 确诊确诊 排除排除呼吸加快呼吸加快 7070 68%68%心动过速心动过速 2626 23%23%DVTDVT体征体征 2626 10%10%发热发热 7 7 17%17%面色苍白面色苍白 11 11 9%9%三联征的发

11、生率不足三联征的发生率不足30%第10页，此课件共38页哦肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法D-D二聚体二聚体静脉加压超声静脉加压超声(CUS)肺通气肺通气/灌注核素扫描灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描扫描:SDCT和和MDCT肺动脉造影肺动脉造影（或（或CTPA）心脏超声心脏超声第11页，此课件共38页哦APE诊疗流程诊疗流程:临床可能性评分系统临床可能性评分系统（Wells评分）评分）变量分值简化版既往有DVT或PE 1.5 1HR100bpm 1.5 1过去4周有手术或制动1.5 1咯血1 1癌症活动期1 1DVT临床表现3 1诊断其他疾病的可能性小于PE 3 1临床可能性：低度临床可能

12、性：低度2.0;6.06.0分为分为2 2个水平：个水平：PEPE不太可能不太可能0-10-1；可能；可能2 2第12页，此课件共38页哦APE诊疗流程诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（肺栓塞严重指数评分（PESI）简化版）简化版年龄801分癌症1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度90%1分0 0分分=30=30天死亡率天死亡率1%1%1 1分分=30=30天死亡率天死亡率10.9%10.9%第13页，此课件共38页哦急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动

13、图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现的分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程诊疗流程第14页，此课件共38页哦可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是

14、否具备立即进行CTPA检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷CTPA不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备具备CTPA检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1 1第15页，此课件共38页哦可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床

15、经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体CTPA阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗CTPA不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程诊断策略诊断策略2 2第16页，此课件共38页哦PE治疗策略第17页，此课件共38页哦PE治疗治疗一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器静脉滤器仅用于有

16、溶栓绝对禁忌仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危症或溶栓失败的高危PE患者患者第18页，此课件共38页哦PEPE治疗：一般处理治疗：一般处理重症监护重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛止痛第19页，此课件共38页哦PE治疗：呼吸循环支持治疗治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心

17、衰注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血第20页，此课件共38页哦PE治疗：呼吸循环支持治疗治疗：呼吸循环支持治疗循环支持循环支持右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低n血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺多巴酚丁胺和和多巴胺多巴胺；n血压下降者，可使用其他血管加压药物，如血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素间羟胺或肾上腺素 ；n扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量

18、控扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在制在500ml500ml内。内。第21页，此课件共38页哦PEPE治疗：溶栓治疗：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一

19、些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。第22页，此课件共38页哦溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，症症状状出出现现48小时内溶栓获益最大，小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗开始越早，疗效越好。第23页，此课件共38页哦溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案链激酶：链激酶：2525万万IUIU静脉负荷，给药时间静脉负荷，给药时间3030分分 钟，继以钟，继以10 10万万IU/hIU/h维持维持12-2412-24小时

20、小时 快速给药：快速给药：150150万万IUIU静点静点2 2小时小时尿激酶：尿激酶：4400IU/Kg4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min10min，继，继 以以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-2412-24小时小时 快速给药：快速给药：300300万万IUIU静点静点2 2小时小时rt-PArt-PA：100mg100mg静点静点2 2小时小时 或或0.6mg/Kg0.6mg/Kg静点静点15 15分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给未显示比静脉溶栓有

21、任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！第24页，此课件共38页哦急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u任何时间出血性或不明原因的脑卒中任何时间出血性或不明原因的脑卒中u6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u3周内大创伤、外科手术、头部损伤周内大创伤、外科手术、头部损伤u近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作u口服抗凝药口服抗凝药u妊娠或分娩妊娠

22、或分娩1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180mmHg)u晚期肝病晚期肝病u感染性心内膜炎感染性心内膜炎u活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡第25页，此课件共38页哦PEPE治疗：抗凝治疗：抗凝-急性急性PEPE标准抗凝疗程至少标准抗凝疗程至少3 3个月个月初始抗凝治疗初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发栓塞事件。死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性及非致死性静脉血致

23、死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。栓栓塞事件。第26页，此课件共38页哦抗凝治疗抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素那屈肝素 u口口服服抗抗凝凝药药：利利伐伐沙沙班班（前前3周周15mg，2次次/天天，后后20mg，1次次/天天）、阿阿哌沙

24、班哌沙班，华法林、华法林、达比加群和依度沙班达比加群和依度沙班 u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。第27页，此课件共38页哦抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代

25、谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。且无需监测。第28页，此课件共38页哦抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继之，继之7007001 0001 000U/hU/h或或18U

26、/kg/h18U/kg/h维持。用普通维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大至少要大于对照值的于对照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。第29页，此课件共38页哦 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”Raschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2

27、35 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药第30页，此课件共38页哦低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（克赛）（克赛）or1.5mg/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100

28、 U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。第31页，此课件共38页哦抗凝治疗抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停天后再停用肝素。用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小对于年轻（小于于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比

29、值（以后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量,长期服用者长期服用者INRINR宜宜维持在维持在2.02.03.03.0之间。之间。第32页，此课件共38页哦抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查

30、肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。第33页，此课件共38页哦抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，个月，3个个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗月后评估出血和获益风险

31、再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。凝监测的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等心脂抗体综合征、易栓症等。第34页，此课件共38页哦下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗

32、后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓剥脱术者；栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。严重肺动脉高压或肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安安装装滤滤器器后后如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。仍需抗凝，防止进一步血栓形成。第35页，此课件共38页哦慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）uCTEPH是是以以呼呼吸吸困困难难、乏乏力力、活活动动耐耐力力减减低低为为主主要要表表现现的的一一组综合征，是急性肺动脉栓塞（组综合征，是急性肺动脉栓塞（APE）的长期并发症。的长期并发症。u有有文文献献报报告告：APE后后前前两两年年内内约约0.1%9.1%的的患患者者会会演演变变为为CTEPH。第36页，此课件共38页哦慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）CTEPH诊断流程第37页，此课件共38页哦慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）CTEPH治疗流程第38页，此课件共38页哦