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1、心血管科的临床药学实践 摘要 目的:介绍本试点制医院心血管临床药学服务中对高血压患者的药学服务内容与阅历体会。方法:结合在心血管临床实践,以高血压患者为服务对象,具体叙述药学服务内容、模式、面临的问题及解决方法。结果:临床药师发挥药学特长,与医师、护师、患者形成三位一体,为患者供应全面药学服务,改善了治疗质量,提高了患者用药依从性,削减了药物不良反应。结论:临床药师在心血管科渐渐引入全程化药学服务模式并初见成效;临床药师社会地位和业务素养皆有待于进一步提高,为患者供应更高质量的药学服务。 关键词 高血压;药学服务;合理用药 中图分类号 R969.3文献标识码 B文章编号 1673-7310(2
2、022)04(a)-215-02 当前我国高血压的防治现状为防治水平低,知晓率低,治疗率低,限制率低1。2022年中国心血管病报告显示,高血压患病率及血压正常高值的检出率呈逐年上升趋势。心血管药物尤其抗高血压药品种繁多,新药及循证医学证据渐渐增多,临床合并用药增多。大连市中心医院早在2001年开展临床药学工作,2022年实行临床药师试点制,通过国家多次验收,至今工作已初见成效,积累了肯定的阅历。作为心血管科临床药师,通过系统试点培训、试点制工作,深化临床一线,干脆为医、护、患服务成为我们工作的主要内容,现将阅历体会总结如下: 1 心内科高血压患者开展药学监护的必要性 1.1 抗高血压药物品种繁
3、多,患者个体差异大 心血管内科住院患者大部分都有不同程度的高血压。临床药师在实践中也发觉,同是高血压患者用药各不相同。大量循证医学证据主导医生视线,对患者的治疗除表现在药物选择上外,一般通过每天下医嘱时剂量的增减来调整血压。而在药代动力学、时辰药理学、药物与饮食的关系、药效经济学评价、不同患者血压变异程度,对患者用药指导等许多细微环节方面不能有更多的关注。这就须要临床药师深化临床,既帮助医生又便利患者。 1.2 高血压患者合并症较多,药物相互作用较多 住院的高血压患者大部分伴有不同程度的合并症。合并用药广泛,抗高血压药将分别与降糖药、调脂药、抗血小板药、抗凝药、抗生素等的一种或几种合用,药物相
4、互作用及不良反应增加。据统计,合并用药15种,不良反应率为3.3%18.6%;并用6种以上药物时,不良反应率增至19.8%81.4%2。适应证外用药增加:如我院心衰患者普遍运用左卡尼汀;ACEI类药物用于削减蛋白尿。Bajcetic M等3调查了某医院心血管病房2年内的说明书适应证外用药:共涉及患者544位,其中有414例(76%)患者被赐予了1种或多种适应证外用药;47%的处方为适应证外用法。降压药物效果达到平稳须要1个月甚至几个月的时间,出院后的后续疗效的巩固工作须要临床药师回访干预。 2 药学服务的内容及模式 2.1 采集用药史,对病情进行分析评估 对于高血压患者的用药方面,通过入院评估
5、表,首先要了解患者对自己的疾病、药物治疗或用药指导了解程度如何?是否了解服药依从性的重要性?是否知道自己应当主动参加治疗?对自己健康、疾病状况或药物治疗担忧或顾虑什么?例如:毒副作用、过敏、疗效、治疗费用、便利性等,最不喜爱药物治疗的哪方面?临床药师应激励患者主动叙述疾病治疗史,既有耐性,又有适当的启发,充分了解患者对治疗的期望与对危急的顾虑。 2.2 血压监测,体察病情改变 严格根据高血压科疾病诊疗规范坚持亲自为患者测血压,了解并向患者讲解个体血压的变异性及类型。对于合并房颤的高血压患者,因为房颤时心搏不能形成一次脉搏,心动周期过长使该周期的舒张压下降而使下一周期的收缩压上升,使血压波动较大
6、,采纳3次测量血压取均值的方法。例如:患者,男,75岁,BMI:28.7;诊断冠心病,不稳定性心绞痛;高血压3级,极高危;最高230/112 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),平常未服用降压药。询问:住院几天血压还没正常?测得血压150/75 mm Hg。药师说明:73岁以上的老年高血压患者50%以上为单纯性收缩期高血压,一般老年患者的舒张压宜限制在60 mm Hg以上,而收缩压降至150 mm Hg以下即可,但冠心病患者的舒张压不宜降得过低,应保持在7390 mm Hg,因为冠脉在舒张期供血,否则加重冠脉缺血进一步引起心绞痛。告知患者在限制体重和限制食盐的基础上运用长效服用
7、降压药物,且血压平稳需1个月以上。患者听后很满足,提出建立联系方式做日后用药询问。 2.3 参加治疗,撰写药历,阅历存档 药师结合协助检查结果,适时向医生提出合理化建议。例如:患者,女,69岁,2022年11月因“胸闷心悸,气短”住院,诊断为高血压3级,极高危;阵发性房颤,口服药物转律胜利后出院。1个月后再发房颤,服用华法令,再次入院。入院测INR:1.2,目标INR:23。因有转律可能,医生赐予胺碘酮泵入转律,并加量华法令,下医嘱时药师刚好提出华法令先不要加量,因为胺碘酮与华法令合用可增加华法令抗凝作用,该作用可自加用胺碘酮46 d持续至停药后数周或数月。医生听从建议,并询问用量,药师解答:
8、合用时服用1/22/3原华法令剂量与原华法令剂量相当。医生表示赞同,之后再测,INR:2.7,在目标范围。 撰写药历,记录典型病例的药物治疗,是临床药师在临床工作的一项重要内容。临床药师通过参与医生早会交接班汇报,了解前夜患者病情改变、手术状况、出入院状况;而后加入医生查房,收新患者,进行药学查房,做好查房记录,遴选典型病例书写药历,并关注搜集药品不良反应及相互作用。分析药物应用合理性(包括用药指征、配伍禁忌、相互作用、用法用量、不良反应、经济性评价等方面),记录药师临床思维及发挥的作用,作为用药阅历存档;也可从一个方面作为切入点,而非四平八稳,搜集相关资料从深度和广度进行分析。这样通过一份药
9、历不但可达到举一反三的目的,又有临床药师的独到见解。 2.4 做好医生患者用药监督 主动开展用药询问,主动回应医生、患者提出的问题。例如,医生问:头孢、青霉素类在101 ml输液中静脉点滴,滴速应限制在多少范围?药师在短时间内回去查阅说明书、上网、临床用药须知等,将综合材料打印送至医师手中,并安排编制输液滴速材料。医师询问:患者原来服用比索洛尔,入院后服用3 d美托洛尔,现在欲改为比索洛尔,剂量如何换算? 药师查资料回答:每天10 mg的比索洛尔与每天101 mg的美托洛尔、101 mg的阿替洛尔、160 mg的普奈洛尔剂量相当。高血压治疗的最终目标是减轻或逆转患者的终末期血管损伤,在降压治疗
10、中保持血压平稳,变异程度小,可削减心血管事务的发生。因此在抗高血压药物剂型的选择方面对患者进行宣教,依据经济条件尽量选择长效降压药。常有患者问:控释制剂与缓释制剂有何不同?药师依据零级和一级动力学进行通俗易懂的说明。了解常用生化检验数据的临床意义刚好向患者反馈。如:高血压合并动脉粥样硬化、肾病综合征、肝细胞性黄疸、重症糖尿病等病征血清胆固醇增高;合并恶性贫血、甲状腺功能亢进、急性感染、养分不良、肝硬化等血清胆固醇降低等。 2.5 协作指导护士配药工作 临床药师应主动关注护士的相关药物治疗工作。如给药时间、给药方法、输液配制后的放置时间、药物是否稳定等。如硝普钠曾有两种版本的说明书,一份是要求配
11、液4 h内用完,一份是要求24 h内用完,因为有时须要超过4 h泵入给药,护士向药师询问详细的运用时间限制。药师说明:采纳5%的葡萄糖溶液配制的硝普钠溶液在阳光下照耀10 min就分解13.5%,颜色也起先改变,硝普钠经光线照耀后生成激发态硝普钠,分解为水合铁氰化钾和一氧化氮。水合铁氰化钾进一步分解产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝,同时pH下降;室内光线下,半衰期为4 h,临用前现配制,室温避光滴注可以在24 h内平安运用。护士统一了相识,对临床药师的回答感到满足。 2.6 用药指导与宣教,回访疗效 刚好向护士、患者介绍高血压的现代治疗观念:降压是改善预后的重要手段,但降压不是最终目的,关注降压质量
12、,降低病死率和死亡率才是最重要的。降压治疗包括生活方式的调整和降压药物的应用。目前生活方式的调整主要包括超重和肥胖者减轻体重、摄入富含钾和钙的饮食、削减钠的摄入、增加体力活动、限制饮酒、戒烟等。降压药物在应用方面:整理出利尿剂、钙离子拮抗剂、血管惊慌素转换酶抑制剂、血管惊慌素受体拮抗剂、-受体阻滞剂的常用药代动力学、时辰药理学资料以及与食物、常见药物的相互作用资料,整理出常见合用药如调脂药、降糖药、抗血小板药等相关资料存档,依据不同患者有选择性打印相关药物资料,对用法用量、应用期限、留意事项等方面进行具体交代。如:饭前饭后是指与正餐相隔30 min;降压药一般终生服药,可依据季节身体状况及监测
13、值做适当调整;-受体阻滞剂在心率50次/min时慎用;波依定是缓释制剂不能掰开服用;呋塞米与食物同用降低生物利用度,宜空腹服用,同时避免食用大量肉制品和海鲜制品;服用葡萄柚汁后,可使辛伐他汀、阿托伐他汀的血药浓度升高4。选择典型患者进行用药随访,对依从性、血压控制情况、不良反应以及相应检查指标记录备查。用药指导与宣教为患者节约了成本,带来健康,受到患者欢迎。 3 面临的问题与展望 临床药师须要在接着教化的基础上不断提高专业技术水平。而提高的首要一点是具备信息资料的采集实力。我院临床药师获得药学信息情报的途径有药品说明书、医药期刊杂志、医院数字化图书馆、合理用药PASS系统、学术会议沟通、Int
14、ernet网上药学资料。此外,如何能在第一信息中就接收到有关各个药品的循证医学证据?如何能对药品信息追本溯源到生产厂家原始资料而不是仅仅停留在上市之后的说明书上?避开药害事务发生,临床药师应当起什么样的作用?如何使药师的建议从刚好性和权威性上获得更大的支持证据?这些是临床药师日后发展必需解决的课题。 由于我国的药学教化以化学为主,医学学问相对匮乏是我们深化临床的主要障碍。不是全部的临床药师在定点培训和试点工作制实践之后能达到解决临床难题,参加制订治疗方案的水平,我们须要创建不同层面的药学服务模式。国家对于临床药师详细工作职责、权利义务尚缺乏明确规定,药师建议无法律意义,药师地位亟待确立。临床药
15、学是一门实践性学科,临床药学监护工作的开展要严谨,按部就班。我们仍是探路者,探究适合中国国情的临床药学服务模式,通过不断总结沟通阅历,促进临床药学制度的不断完善。 参考文献 1胡大一.从JNC-V看ACEI-I和ARB在高血压治疗中的重要地位和作用J.高血压杂志,2003,8(11):4. 2唐镜波.药物相互作用M.郑州:河南科技出版社,11011:2. 3Bajcetic M, Jelisavcic M, Mitrovich J. Off label and unlicensed drugs use in paediatric cardiology J. Eur J Clin Pharmacol,2022,61(10):775-779. 4易丹,吴翠芳,刘世坤.食物对心血管系统药物作用的影响J.中国新药与临床杂志,2022,25(6):462-464. (收稿日期:2022-12-24) 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页