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1、出具的参保证明申请表编号：*1.姓名 拼音 *2.性别*3.出生年月*4.国籍*5.社会保障号码 (公民身份号码)*6.永久居住国7.本人在国内住址（中英文填写）联系电话*8.本人在日本住址（中英文填写）联系电话*9.国内工作单位名称 （中英文填写） *地址（中英文填写）邮编*10.在日本企业名称（中英文填写）*地址（中英文填写）邮编*11.人员类型1.派遣人员（可申请延长） 3.公务员 2.航海船舶和航空器上雇员 4.例外 *12.在日本工作期限 年 月 日至 年 月 日*13.申请免除在日本缴纳 保险费期限职工基本养老保险： 年 月 日至 年 月 日 （首次 延长 ）*14.首次参保时间和
2、当前缴费状态职工基本养老保险： 年 月 日 当前缴费状态 正常 欠费 暂停 退保 15.随行配偶及子女信息姓名 性别 出生年月 公民身份号码 与申请人关系1. 2. 3. *16.申请单位意见 （签字盖章） 经办人： 年 月 日 *17.参保所在地养老保险经办机构意见 （签字盖章）经办人： 年 月 日说明：1.该表113及15栏由申请人填写；14、17栏由参保所在地经办机构填写；16栏由单位填写。其中标*号的项目为必填项。2.该表一式2份（当地养老保险经办机构、部社保中心各保存1份）。重要提示：请申请者或经办人在邮寄此申请表的同时，同信封另附纸张，将中国国内回邮地址、收件人姓名、联系电话、邮政编码一同邮寄至以上地址,以方便我中心及时向您回邮参保证明。