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1、附件3根据中国-卢森堡社会保障协定出具的参保证明申请表编号：1.姓名 拼音 2.性别3.出生年月4.民族5.身份证号码6.护照号码7.出境日期8.本人在国内住址（中英文填写）联系电话9.本人在卢森堡住址（中英文填写）联系电话10.国内工作单位名称（中英文填写）联系电话本人职务地 址（中英文填写）邮编11.在卢森堡企业名称（中英文填写）地址（中英文填写）邮编12.人员类型1.派遣人员 2.自雇人员 3.在航海船舶上的雇员 4.在航空器上的雇员 5.外交和领事机构人员、公务人员 6.例外 13.在卢森堡工作期限 年 月 日至 年 月 日14. 申请免除在卢森堡缴纳保险费期限职工基本养老保险： 年
2、月 日至 年 月 日 （首次 延长 ）15.首次参保时间和当前缴费状态职工基本养老保险： 年 月 日 当前缴费状态 正常 欠费 暂停 退保 16.申请单位意见（签字盖章）经办人： 年 月 日17.参保所在地养老保险经办机构意见（签字盖章）经办人： 年 月 日说明：1.表格中114栏由申请人及单位填写；15、17栏由参保所在地经办机构填写；16栏由单位填写。2.该表一式2份（当地养老保险经办机构、部社保中心各保存1份）。3.此表可复印，可从人力资源社会保障部网页下载。网址：（进入后点击“服务之窗”中的“表格下载”）。申请人也可在部门户网站查阅“中国卢森堡社会保障协定证明书办事指南”（点击“服务之窗”中的 “服务目录”）。4.如在12栏人员类别中选择“例外”，需附个人简要情况及相关说明材料。联系方式：此表填写、审核盖章后，请寄至以下地址：北京市东城区安定门外大街138号 皇城国际B座人力资源社会保障部 社保中心 国际合作处邮政编码：100011电话：010-89946777传真：010-89946770重要提示：请申请者或经办人在邮寄此申请表的同时，同信封另附纸张，将中国国内回邮地址、收件人姓名、联系电话、邮政编码一同邮寄至以上地址,以方便我中心及时向您回邮证明书。