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1、循证医学、个体决策与患者意愿的有机结合在内分泌临床教学中的应用 【中图分类号】R-4【文献标识码】A【文章编号】2095-308917-0146-02 随着现代科技发展，临床医学的诊疗方式也发生巨大改变。单纯依靠以阅历医学模式为基础的传统医学，已不能满意目前临床医学实践的要求。循证医学更为重视对临床医学理性和全面的相识。然而，内分泌学内容困难抽象，如何激发学生对内分泌学的学习爱好、理清其思路，是值得思索的问题。因此我们将循证医学的思维方式引进到内分泌科医疗服务中，在其基础上进行内分泌学临床教学，以便更好地为患者服务。 1、循证医学来源 20世纪80年头，人们通过大样本随机比照试验发觉，一些过去
2、认为正确有效的疗法事实上无效或有害，如：通过对RCT发觉利多卡因治疗心律失常后，其病死率明显高于劝慰剂组;硝苯地平尽管能有效降低血压，达到满足的临床效果，但其可增加心肌梗死和死亡的危急。这些事务提示按临床阅历或小样本临床试验结果，已不能得出各类疾病客观的临床疗效评价，而应当开展大样本随机比照试验，得出疗效评价的金指标，从而为临床医生供应最佳的选择。 11011年，已故英国医师ArchieCochrane在其力作“EffectivenessandEfficiency：RandomReflectionsonHealthCare”中提出：“由于资源终将有限，因此应当运用已被恰当证明有明显效果的医疗保
3、健措施”，“应用随机比照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为牢靠。”11019年，他提出“应依据特定病种/疗法，将全部相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为牢靠的结论”。概括了循证医学的精髓。循证医学是把最佳探讨证据与临床专业技能和病人的价值整合在一起的医学。循证医学的概念在11012年由加拿大DME学家Sackett提出1，由加拿大McMaster高校的GordonGuyatt教授领导的探讨组于11012年领先启用循证医学这个学名2，很快引起国际医学界广泛关注。11019年3月我国在原华西医科高校成立Cochrane中心，成为全世界第13个
4、Cochrane中心。 循证医学作为与传统医学完全不同的医学模式，其理念已为越来越多的临床工作者所接受，该概念由闻名临床流行病学专家DavidSackett提出，其核心含义是遵循证据的临床医学，指慎重、精确和明智地应用当前所能获得的最好探讨依据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床阅历，考虑患者的价值和愿望，完备地将三者结合，制定出适合患者的治疗措施1。因此循证医学教化模式的核心是将现有最好临床探讨证据、医师个人专业学问与学习者的选择结合起来应用于医学教化。其目的就是指导临床医师更好地为患者进行诊疗服务，使患者得到高质量治疗，同时能够精准的指导年轻医师进行临床诊疗活动2。 2、循证医学教学实践
5、内容 循证医学的实践包括3部分内容：1.探讨证据：针对某个特别问题，经过系统而科学的探讨，综合而得到的证据。2.个体决策：与传统医学一样，循证医学强调临床医生的个体决策，临床医生必需有良好的理论学问和扎实的临床技能。3.患者意愿：循证医学同时还关注患者的想法，依据患者的需求选择治疗方案3。如证据表明某种治疗方案对垂体瘤有良好治疗效果，若患者由于经济缘由无法承受，医生可能要退而求其次，赐予疗效稍差，但患者能承受的其他治疗方案。这三部分有机的结合在一起就形成了循证医学实践的主要内容。进行循证医学的步骤应遵循如下：从病人存在的问题提出临床面临的要解决的问题;收集有关问题的资料;评价这些资料的真实性和
6、有用性;在临床上实施这些有用的结果。进行后效评价。 3、循证医学在内分泌教学中的应用 随着医学的发展，很多新技术，新学问、新观念不断用于临床，如钠葡萄糖协同转运体2抑制剂、GLP-1受体激烈剂、DPPIV抑制剂和动态血糖监测技术的临床应用正如火如荼，阅历医学向循证医学的转变已成为临床医学的发展趋势。将循证医学、个体决策和患者意愿三者结合，为患者供应合适的治疗方案4。作为当代的医学生，应树立循证医学观念，驾驭循证医学方法;这就要求我们临床带教老师，要在临床中帮助他们树立循证理念，实践循证方法。通过循证医学与内分泌结合的临床教学模式调动学生学习热忱，使他们养成主动学习，终身学习的习惯。 提出问题。
7、通过细致询问病史、仔细体格检查、科学的临床思维，从而提出明确的临床问题。这个过程对医学生而言难度较大，带教老师需对临床问题进行分析，帮助问题的提出。构建临床问题需遵循PICOS原则，PICOS是Participants，Intervention，Control，Outcome，Studydesign的缩写5，如下病例：一位66岁女性2型糖尿病患者。12年前诊断为糖尿病。6年前发觉血压上升，血糖、血压均未良好限制。目前患者出现糖尿病肾病，24小时尿微量白蛋白增高，目前哪类降压药物限制血压？ACEI还是ARB？临床问题提出：P即66岁2型糖尿病女性患者，I为ACEI限制血压，C为ARB限制血压，O
8、为尿微量白蛋白降低或转阴，S为Meta分析/队列/RCT。 系统检索相关文献，全面收集证据。证据的来源多种多样，可通过教科书、专著、专业杂志上的原著和二次探讨的结论等各种数据库。应用多种渠道检索，制定检索策略，避开遗漏。带教老师应对检索策略进行指导。如上例，采纳“糖尿病肾病”，“微量白蛋白尿”，“ACEI”，“ARB”和“随机比照试验”组合的检索策略，在pubmed，google进行检索，检索到相关文献460篇。 严格评价，找寻当前的最佳证据。对证据的真实性、牢靠性、好用性进行全面严格的评价，解除其中非RCT及试验设计上存在缺陷的文献。共筛查出460篇文献，其中BMJ发表的一篇meta分析显示
9、，与劝慰剂相比，ACEI能显著降低糖尿病肾病患者的全因死亡率，而ARB则无显著差异;。 应用最佳证据，指导临床实践。经过严格评价获得真实、牢靠并且有临床应用价值的最佳证据，并结合患者的实际状况得出最佳的治疗方案，解决临床问题。 循证明践后的后效评价。主要评估运用最佳证据解决临床问题的效果，如效果好可以应用到相像患者身上，如效果不佳则分析缘由，总结阅历。 4、小结 在内分泌科临床学习的教化过程中应将循证医学、个体决策与患者意愿紧密结合，其目的重在实力培育，授之以鱼不如授之以渔。旨在教会医学生主动去学习，培育住院医师不断学习的习惯和勇于探究的精神。保持虚心谨慎，戒骄戒躁，脚踏实地收集临床资料，发掘
10、临床问题，使他们从被动教化转变为终身自我学习，不断丰富和更新学问，从而推动内分泌学的发展。 参考文献： 1BrodyH，MillerFG，Bogdan-LovisE.Evidence-basedmedicine：watchingoutforitsfriends.PerspectBiolMed.2022Autumn;48：573-84. 2MeekerMA1，JonesJM，FlanaganNA.Teachingundergraduatenursingresearchfromanevidence-basedpracticeperspective.JNursEduc.2022Aug;47：376-9. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页