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从业人员健康检查服务机构备案待查申请表医疗机 构名称法定代表人或 主要负责人机构 地址电话执业许 可证号放射诊疗 许可证号联系人电话移动电话备案待查单位承诺书本单位承诺：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人或主要负责人（签字）：单位（公章）年 月 日卫生健康 监督机构 审核意见审核人（签字）：单位（公章）年 月 日以下内容附后：1 .医疗机构执业许可证、放射诊疗许可证复印件2 .相关人员的资质复印件3 .健康检查现场示意图4 .健康检查场所相关制度5 .与第三方检验检测机构外包合同（协议）复印件（如服务机构不具备相应检验能力）6 .生物安全备案资质以及其他相关医学检验资质（如办证机构自行开展微生物实验或从业人 员健康检查相关的医学检验项目）