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1、安全检验整改统计表 单位名称车间部门检验时间检验部门检验人员检验部位检验内容：检验结论及要求：填表人：注：检验类型可填写为：定时安全检验、专题安全检验、突击安全检验、隐患整改复查。 隐患部位及内容限定完成时间整改内容及相关方法实施责任人实际完成时间整改复查意见:复查人员复查日期 施工现场装配式活动板房安装验收表（1） 表 3-3工程名称使用单位建筑面积建设单位安装单位层数监理单位产权单位连续长度 间 m项目检验结果检验情况使用单位验收意见保证项目1、构件应含有出厂合格证2、钢构件焊接部位无脱焊3、钢构件无显著变形、损坏和严重锈蚀4、基础混凝土、砂浆强度应符合设计要求5、楼面板质量符合设计要求，
2、锁定装置齐全有效6、节点螺栓规格、数量应符合设计要求，连接牢靠7、支撑（圆钢拉杆）体系符合设计要求，花篮螺栓锁定装置完好一般项目1、上部结构安装时，基础混凝土强度应达成设计强度75%以上2、楼面板应安装平稳、拼缝紧密3、卫生间、厨房、浴室地面坡向正确，排水通畅，无积水，管道孔部位密封无渗漏税4、围护板材（屋面板和墙板）应无显著变形、损坏；固定螺栓、防水垫圈、金属垫圈、尼龙套管等齐全，连接可靠；密封胶齐全有效5、屋面板应安装平稳、檐口平直，板搭接方向正确一致6、附着式墙板安装应排板正确，表面平整；嵌入式墙板安装应平整，上下搭接缝应采取企口缝，外侧板应向下搭接，搭接长度大于15mm7、室内电器线路
3、应采取PVC管（槽）明敷，布线整齐美观；电器配置符合设计要求；线路无绝缘老化及接长使用8、防火：防火间距应符合设计和规范要求，消防通道应通畅；消火栓、灭火器配置符合设计要求，布局合理；厨房等用火场所防火隔热方法应有效；金属面夹芯板氧指数不低于32，木地板等可燃材料应做防火处理9、防雷：防雷接地设置符合设计和规范要求；接地电阻应检测合格10、防腐：钢构件应油漆完好、无锈蚀，外露螺栓防护适当；强腐蚀环境下防腐方法符合设计要求；活动房周围应排水通畅，无积水，不准放杂物 施工现场装配式活动板房安装验收表（2） 表 3-4允许偏差项目检测项目许可偏差检验统计使用单位验收意见12345678910基础基础
4、截面尺寸现浇式+8、-5装配式5建筑物定位轴线3基础上柱定位轴线1支承面标高2水平度1/1000现浇基础地脚螺栓螺栓中心线2伸出长度+20、-0螺纹长度+20、-0装配式基础螺栓孔中心线水平位置5中心线和顶面距离3柱子安装底层柱底轴线对定位轴线偏差3柱子定位轴线1柱子垂直度（单层）10柱子垂直度（二层，全高）15桁架梁安装跨中垂直度10侧向弯曲矢高L/1000楼面板安装支承面标高5支承长度3表面平整度5整体尺寸主体结构整体垂直度15主体结构平面弯曲20檩条安装檩条间距5弯曲矢高5钢梯安装及栏杆楼梯平台平台标高平台柱垂直度平台梁垂直度平台梁侧向弯曲楼梯段水平度垂直度栏杆栏杆高度立柱间距立柱垂直度
5、安装单位自检结论：项目责任人 年 月 日使用单位验收意见：项目经理 年 月 日产权单位验收意见：责任人 年 月 日注：1、确保项目必需全部符合要求。2、通常项目每项合格率达成80%才能定位合格。3、许可偏差项目最大偏差不得大于许可偏差1.5倍，每项合格率达成75%为合格。 施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检验表表 3-5工程名称使用单位建筑面积 m2其中单层 幢 m2二层 幢 m2建设单位安装单位建造幢数监理单位产权单位用途：办公 m2宿舍 m2；食堂 m2序号检验情况处理意见1资质要求设计应由含有资质设计单位设计图纸应经过省级建筑业主管部门组织教授论证制作单位应含有钢结构专业承包资质安装单
6、位应含有钢结构专业承包资质2技术文件内容技术文件应包含内容详见附录二3构件合格证实原材料产品合格证和进厂检测汇报（包含夹芯板、钢材、螺栓、焊接材料、水泥等）工厂制作构件出厂合格证实（含混凝土、砂浆强度检验汇报、焊缝质量等）4验收情况活动房上部结构安装前基础应验收合格安装完成交付使用时应验收合格5计划选址情况1.不应在易滑坡坍塌、地势低洼区域或强风口；2.和高压线距离，安全距离不足时防护方法；3.在建筑坠落半径和塔吊作业半径内时防护方法；4.和危险源距离大于25m，食堂和污染源距离大于30m6地基基础软弱地基处理情况基础验收情况，验收不符要求时处理情况及结果基础周围排水应通畅，无积水活动房安装时
7、基础混凝土强度应达成设计值75%以上7关键构件安全情况地脚螺栓、连接螺栓数量、规格应符合设计要求，无松动支撑体系（圆钢拉杆）设置正确、齐全，锁定装置齐全有效、无松动钢构件（柱、梁、屋架、檩条等）、围护板材（屋面板和墙板）和楼面板等应无变形、损坏，连接可靠附着设施应符合设计要求，和承重骨架连接牢靠8防火防火间距：组团之间大于10m，幢之间净距大于3.5m；消防通道应通畅消防方法：消防管道、消火栓、灭火器设置符合设计要求，布局合理金属面夹芯板氧指数不低于32，木地板等可燃材料应做防火处理使用温度不得超出80度，不得有高温热源或火种靠近，厨房等用火场所防火隔热方法应有效，不得采取明火取暖或烧煮食物9
8、防雷防雷接地符合设计和规范要求10防腐钢构件应油漆完好，外露螺栓保护方法符合设计要求强腐蚀环境下防腐方法符合设计要求活动房周围应无积水，不堆放杂物11使用管理人员密集和荷载较大场所（如食堂、活动室、仓库）应设置在底层不得改变使用功效；不得超载使用潮湿房间（如浴室、卫生间）应有防水通风方法不得使用大功率电器，不得乱拉私接电线电器日常检验、维护和保养统计齐全，恶劣气候前后检验检修统计齐全12其它存在问题：处理意见：13检验意见检验单位： 检验人员： 检验时间： 年 月 日 落地式脚手架搭设检验验收表 表 3-6工程名称施工单位分包单位搭设责任人脚手架总高度搭设高度验收时间序号验收内容验收要求验收统
9、计1施工方案有符合规范要求,经审批施工方案，必需按方案搭设。2立杆基础承力架支承基础满足设计要求，钢管脚手架有底座，排水方法合理，承力架必需严格根据设计要求进行施工，和建筑物连接应牢靠可靠，符合设计要求。3立杆间距立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体大于100mm。5剪刀撑设置每隔9m设一道剪刀撑，夹角为45-60度，搭接长度大于1m , 不少于三个扣件。6连墙点连墙点垂直、水平间距符合规范要求，连墙点符合方案要求。7脚手板和防护栏杆脚手板材质符合要求，绑扎牢靠，在施工层及每隔10M均需满铺脚手板。脚手架外侧设置标准密目式安全
10、网并绑扎严密，施工层设1.2m高栏杆和18cm挡脚板。8架体内封闭防护施工层脚手架内杆和建筑物间应水平封闭，施工层以下每隔10m以内封闭一次，架体搭设应超出作业层1.5m。9材质和荷载钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀，不超载。10架体避雷按要求设置避雷接地装置。11持证上岗作业人员必需经专业培训持证上岗。验收意见：参与验收人员 悬挑式脚手架搭设检验验收表 表 3-7工程名称施工单位分包单位搭设责任人脚手架总高度搭设高度验收时间序号验收内容验收要求验收统计1施工方案有符合规范要求,经审批施工方案，必需按方案搭设。2悬挑梁悬挑梁材料和方案要求
11、一致，悬挑梁和建筑物固定连接可靠，埋件固定和方案一致，钢丝绳和悬挑梁及建筑物固定可靠3立杆间距立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体大于100mm。5剪刀撑设置每隔9m设一道剪刀撑，夹角为45-60度，搭接长度大于1m , 不少于三个扣件。6连墙点连墙点垂直、水平间距符合规范要求，连墙点符合方案要求，并采取硬拉接方法进行连墙。7脚手板和防护栏杆脚手板材质符合要求，绑扎牢靠，在施工层、悬挑底层及每隔10M均需满铺脚手板。脚手架外侧设置标准密目式安全网并绑扎严密，施工层设1.2m高栏杆和18cm挡脚板。8架体内封闭防护施工层脚手架内
12、杆和建筑物间应水平封闭，悬挑脚手架底层和墙体间必封闭严密，施工层以下每隔10m以内封闭一次，架体搭设应超出作业层1.5m。9材质和荷载钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀，不超载。10架体避雷按要求设置避雷接地装置。11持证上岗作业人员必需经专业培训持证上岗。验收意见：参与验收人员 整体提升脚手架搭设检验验收 表 3-8工程名称施工单位分包单位搭设责任人脚手架总高度相邻机位最大距离验收时间序号验收内容验收要求验收统计1施工方案有符合规范要求,经审批施工方案，必需按方案搭设。2使用条件有各岗位操作规程，提升架经判定合格。3架体结构有定型主框架；
13、相邻两主框架之间有定型支撑框架；架体上部悬臂部分高度 小于架体高度1/3，且不超出4.5m。4立杆间距立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。5大小横杆间距均匀设置满足方案要求，小横杆出架体大于100mm。6剪刀撑设置每隔9m设一道剪刀撑，夹角为45-60度，搭接长度大于1m , 不少于三个扣件。7附着支撑主框架和楼层设置连接点；钢挑架和墙体连接牢靠；8脚手板和防护栏杆脚手板材质符合要求，绑扎牢靠，在施工层、悬吊底层及小于10M范围内均需满铺脚手板。脚手架外侧设置标准密目式安全网并绑扎严密，施工层设1.2m高栏杆和18cm挡脚板。9架体内封闭防护施工层脚手架内杆和建筑物间应水平
14、封闭，悬吊底层和墙体间必需全封闭，施工层以下每隔10m以内封闭一次，架体搭设应超出作业层1.5m。10材质和荷载钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀，不超载。11安全装置有同时升降装置、防坠落装置、防倾斜装置，并完好。12架体避雷按要求设置避雷接地装置。13持证上岗作业人员必需经专业培训持证上岗。验收意见：参与验收人员落地操作平台搭设检验验收表类型：（固定、移动 ） 表 3-9施工单位工程名称搭设高度平台面积搭设责任人许可荷载kg序号验 收 要 求验 收 记 录1施工组织设计、平面部署、设计计算资料、审批验收时间、手续齐全。2底部坚实平整、有
15、排水方法。3立杆垂直、间距符合方案要求、大小横杆纵横平稳。4斜撑、剪刀撑间距、角度、设置、搭设符合要求。5连墙拉结、支撑设置间距、方法符合要求。6架体横平竖直、整体稳定牢靠符合方案。7架体材质、连接部位方法符合要求。8操作平台四面防护严密、可靠、安全。9操作平台面铺设材料符合要求、不留间隙。10移动平台必需设登高扶梯。11进入平台作业面通道铺设牢靠、平整、无显著高低并设置栏杆。12设置操作平台限载标志牌（内外）。13架体和构筑物连接及架体水平支撑符合设计方案要求。验收意见：验收人员悬挑式钢平台检验验收表 表 3-10施工单位验收日期载重量（kg）工程名称层 次设计制作安装要求序号验收要求验收统
16、计1按规范设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计2搁置点和上部拉结点，必需在建筑物上, 符合设计要求 3斜拉杆或钢丝绳，结构上两边各设前后两道，两道中每道均应作单道受力计算4设置4个经过验算吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环，非制作件需有质保书5安装时，钢丝绳采取绳卡时每个接头绳卡数量和间距符合规范要求，并设安全弯6建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口，左右不得晃动7平台铺设牢靠、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1.2M高栏杆8标明许可荷载值，严禁超出设计许可荷载，并应标明责任人验收意见：搭设人员参与验收人员工程项目责任人验收日期注：悬挑式钢平台每安装一
17、次验收一次。模板支撑系统安全检验验收表 表 3-11工程名称施工单位施工部位施工班组序号验收内容验 收 要 求验收统计1模板施工方案有满足需要且经审批施工方案，并依据混凝土输送方法制订安全方法，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢靠稳定。3立柱间距必需符合模板设计方案要求，多层支模，2m高度垂直许可偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每
18、隔两步设置一道水平剪刀撑。6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板施工，应使每个提升设备荷载均匀，保持模板受力状态良好。7模板固定模板搭设必需固定牢靠。8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上经过时，搭设车行通道，小车通道坚固稳定。9作业环境模板施工作业区按高处作业要求设置临边防护和孔洞封闭方法，交叉作业有隔离防护方法。验收意见：验收人员验收日期基坑支护安全检验验收表 表3-12工程名称施工单位工程责任人基坑开挖深度基坑支护深度（m）验收日期（m）序号验收项目验 收 要 求验收统计1施工方案基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于5m专题支护设计必需经教授论证2
19、坑壁支护和荷载基坑开挖设置安全边坡要符合施工设计方案。积土、机具设备、临时设施等荷载和坑边距离要大于设计要求3排水方法基坑施工要设置有效降排水方法，需要降水时要有预防临近建筑物等沉降方法，坑边要有护壁方法4基坑支护监测基坑支护应进行变形监测并做好统计，对临近建筑和关键管线、道路也应进行沉降观察5土方开挖施工机械进场要验收，司机要持证上岗开挖程序、分层开挖深度要符合方案要求6临边防护超出2m深基坑四面要有二道防护栏杆，作业人员上下基坑应搭设专用通道7作业环境基坑内作业人员应有安全立足点，坑内作业有防中毒、防火等方法，垂直作业有上下隔离防护方法，有足够照明验收意见：参与验收人员施工机具检验验收表
20、表 3-13单位名称工程名称检验及验收人员序号验收项目验 收 内 容验收意见1通常要求中小型施工机械和手持(移动)用电设备,使用前绝缘测试应符合要求,其明露传动部位应有牢靠、适用防护罩,露天使用应设有防雨操作棚,并掛有安全操作规程牌和起重设备额定起重量牌;机械安装稳固;按要求做好保护接零;各自设有专用开关箱(随机开关箱)或移动开关箱,箱内低压电器完好,设有合格漏电保护器;使用手持(按钮)开关应采取36伏安全电压;机械不用作业人员离开时应切断电源;安装后必需有验收合格手续;卷简上钢丝绳不得少于三圈,绳尾应用压板固定牢靠;机械润滑、传动、紧固、清洁符合要求;机械运行时严禁维修、清理、保养;作业场地
21、应有良好排水方法。2搅拌机和砂浆机砼搅拌机进料斗设有掛耳和掛勾;电气限位开关和机械限位装置完好;机械上护线管完好,导线无外露;离合器和制动系统完好运行正常;钢丝绳和夹头符合要求要求;操作手柄有保险装置;手动出料手柄应用圆盘式;砂浆机进料口应有安全装置。3木工加工机械木工加工机床加工刀口部位必需设置有效安全防护装置;严禁使用双向(倒顺)开关;木屑等杂物应随做随清,加工场所应设灭火器,严禁吸烟。4钢筋加工机械冷拉、闪光对焊等危险区域,应设防护方法并设警戒区;切断机刀片无裂纹,固定螺栓紧固,刀片间隙适宜;弯勾机不应使用倒顺开关;一次性加工钢筋总截面不得超出机械铭牌要求。5手持电动工具外壳无破损,开关
22、和自锁按钮工作灵敏可靠;工具上电源线必需使用电缆线且完好无损,不得接长或更换加长;严禁超铭牌运行; 操作者应穿绝缘鞋，戴绝缘手套；严格安照使用说明书操作;危险场所禁示使用I类手持电动工具。6交直流电焊机和对焊机焊接机械四面外侧防护挡板和一、二次防护罩必需完好; 二次宜装空载白动降压装置;手把电缆应小于30M,手把钳应绝缘良好,无破损且和电缆连接紧固;二次线和焊接件连接正确;操作者个人防护用具齐全;旋转式直流焊机换向器火花应小于1.5级,焊接时不得调整电流;硅整流直流焊机冷却风扇必需运行正常;对焊机一次侧电源线截面和设备容量相适应,使其工作时电压符合要求;冷却水量大于要求值,且出水温度不得大于4
23、0oC,工作时闪光区应设挡板;夹具和电极完好。7潜水泵潜水泵必需配有专用(移动)开关箱,并配有适宜漏电保护器,做好保护接零;必需站立在水中使用,四面设有防杂物堵塞方法;严禁带电移动,运行时周围水中不得有些人;搬移水泵时必需用绳索扣在泵体耳环上,严禁拉电缆和出水管;电缆长度不得少于5米,且完好无损无接头。8气瓶氧气、乙炔瓶减压器及仪表必需完好;乙炔瓶必需站立使用,严禁未装防回火装置使用;两瓶间距离应大于5M,距明火必需大于10M;露天高温使用时应有防晒方法;防震圈和瓶口防护帽应齐全;氧、乙炔气管颜色分别为红色、黑色,应分色使用,不得老化、破损;气管连接应用管卡固定;瓶中均应留一定剩下压力,不得全
24、部将气用完;气瓶存放处应符合要求。 验收意见：验收人员： 检验日期:施工现场临时用电检验验收表 表 3-14 单位名称工程名称检验人及验收人员序号验收项目验 收 内 容结 果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2工地临近高压线防护在建工程和机械设备和外电线路达不到一定安全距离时，必需要有可靠防护方法，且要严密，防护要有一定强度。3支线架设配电箱引入引出线要采取套管和横担；进出电线要排列整齐，匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，预防漏电；线途经道要有可靠保护；线路直接埋地，敷设深度小于0.6M，引出地面从2M高度至地下0.2M处，必需架设防护套管。4现场照明手
25、持照明灯应使用安全电压；危险场所使用36V安全电压，尤其危险场所采取12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采取护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于要求距离，严禁使用电炉；预防电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖；5架设低压干线不准采取竹质钢管电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处；架空线离地按要求有足够高度。6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防防雨方法，门锁齐全；金属电箱外壳要有零保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，设有零排，电线进出配电箱应下进下出；总配电箱必需分别设有动力
26、和照明总隔离开关；用电设备各自设有专用开关箱，并配有合格漏电开关。7开关箱熔丝开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物，不积灰；配电箱和开关箱之间距离30M左右，用电设备和专用开关箱不超出3M，电箱不得放在地面使用，其下端离地距离应符合要求，箱内严禁动力、照明混用；严禁用其它金属丝替换熔丝，熔丝安装要合理。8接地或接零必需采取接零保护，严禁采取接地保护，工作零线和保护零线必需从总配电柜处分开，反复接地不少于三处，接地电阻、接地线机、接地体应符合要求。9变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护方法和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外天，高处正中装2030cm玻璃。验收意见：注：宜用
27、于地在施工现场临时用电。（一）、接地电阻测试统计表 表 3-15 单位名称工程名称测试类别（防雷接地或反复接地）测试对象所在位置测试仪表（接地电阻测试仪）型号接地电阻值（）测试人/测试日期存在问题及处理方法（二）用电设备、电线电缆绝缘电阻测试统计表 表 3-16单位名称工程名称测试对象名称（设备名称或电线电缆）测试对象所在位置测试类别绕组-绕组/外壳相线-相线/零线测试仪表（兆欧表）型号绝缘电阻值（M）测试人/测试日期存在问题及处理方法（三）电工巡视维修工作统计卡 表 3-17 单位名称班组名称工程名称编 号维修内容序号维修项目及部位设备名称维修人验收人维修日期（四）漏电保护装置试跳统计表 施
28、工单位： 工程名称： 表 3-18检验日期安装所在位置型号动作电流动作时间试 跳是否动作处理方法试跳人 桩工机械检验验收表 表 3-19施工单位工程名称桩机型号验收日期序号验收项目验 收 要 求验收统计1主体结构关键结构无弯曲变形，焊缝无裂纹、脱焊等缺点，各连接接件、紧固件牢靠可靠，轴承转动灵活，润滑良好，各转动部件运转灵活可靠，行走制动牢靠，脱离根本，轨道式桩机装有夹轨器，轨道二端有限位装置、有超高限位装置2斜撑伸缩转动部分要灵活，球头要转动灵活，润滑良好3卷扬机离心器、制动器工作灵活可靠，各部件坚固、润滑良好，减速机构运转平稳、无异响，联轴器无裂纹或严重磨损，齿轮皮带等有防护罩、有限位、限
29、速、限载装置4钢丝绳使用符合要求，末端固定牢靠，绳卡数量、规格符合要求，绳卡坚固良好、无断股、轧扁和绳芯外露，无严重锈蚀，缆风绳紧固良好5液压部位及路基箱使用工作压力符合设计要求，液压元件工作正常，接头坚固无漏油，有过滤器，地耐力差情况下正确使用路基箱及钢板6电器系统元件接触良好，接头牢靠，全部电器及电机及防护罩，绝缘良好，有接地线，工作装置上电缆要固定，晚间工作有照明设备，有另位、过流、失压、保护，有漏电保护器7管理资料是否有桩机准用证，编制打桩作业方案，桩工安全操作规程验收意见：验收人员安全防护设施交接验收统计表 表 3-20工 程 名 称总 包 单 位设施移交单位设施接收单位移交内容移交
30、单位意见：责任人： 日期：接收单位意见：责任人： 日期：移交单位安全员接收单位安全员移交单位责任人接收单位责任人移 交 日 期接 受 日 期总包单位意见：责任人： 日期：监理单位意见：责任人： 日期：备注：1、施工中甲单位安全防护设施设备由乙单位使用或乙单位委托甲单位搭设安全防护设施及提供设备时，必需办理交接验收统计。 2、移交单位安全防护设施和设备必需符合要求要求。乙单位在施工中必需保持安全设施或设备完好并进行有效管理。模板拆除申请审批表 表 3-21单 位 名 称工 程 名 称砼浇捣日期设计拆模强度拆 除 部 位拆 除 班 组拆模警戒范围监 护 人申 请 人申 请 日 期拆模安全技术方法：项目责任人： 年 月 日项目责任人年 月 日监理单位年 月 日脚手架（关键构件）拆除申请审批表