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1、施工安全检查表抽查部位(栋号、站、段)： 序号抽查事项抽查内容抽查记录抽查结果符合不符合1对危险性较大的分部分项工程安全管控落实情况开展巡查抽查（重点检查事项）工程周边环境调查、风险辨识评估及现状调查情况2超过一定规模的危大工程，专项施工方案专家论证、审批及条件验收情况3危大工程辨识清单、公示及安全警示标志设置情况4危大工程施工监测和安全巡视情况5落实危大工程专项施工方案情况（正在实施的危大工程）6危大工程完工验收情况7对施工现场采取围挡、裸土苫盖、道路硬化、喷淋、车辆冲洗等防治扬尘污染措施进行巡查抽查，设为重点事项（重点检查事项）施工围挡应为实体围挡且无明显破损8裸露土、散体材料有苫盖防护措
2、施9现场道路硬化符合要求10出入口设置车辆冲洗设施，且设施完好11扬尘监测设备、视频监控设备运转正常12现场配备雾炮、喷淋等湿法作业保障设施13对施工现场施工前期安全生产条件保障、过程中安全生产责任制落实情况进行巡查抽查（一般检查事项）总（分）包安全生产许可证14安全生产机构的建立及安全生产责任制落实情况15项目负责人、专职安全管理人员、特种作业人员配备及持证情况16安全专项施工方案编制、审核、审批情况17安全教育培训、安全技术交底落实情况18应急救援预案制定及演练情况19对施工现场预防高处坠落、物体打击、机械伤害、坍塌、触电、火灾等安全防护措施落实情况开展巡查抽查（一般检查事项）现场每日施工作业前安全隐患排查情况20现场临边、洞口安全防护措施落实情况21现场安全通道口、防砸棚设置情况22现场大型起重机械和自升式架设设施使用登记、检测、验收、安拆、使用保养情况23脚手架及模板支撑体系验收情况24现场设备设施临时用电方案编制和管理情况25动火作业审批及措施落实情况26现场重点防火部位管控和危化品管理情况27对施工现场文明施工措施落实情况进行巡查抽查（一般检查事项）现场安全标志牌、门口标识、文明施工公示牌设置齐全28现场材料、设备应按施工总平面布置规定的地点定置堆放,标识清晰、稳固并符合搬运及消防的要求29现场应保持整洁，垃圾应及时清扫受检单位签字： 检查人员签字：