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1、大兴安岭地域人民医院妇产科门诊规章制度及诊疗常规目 录门诊工作制度4妇产科门诊工作制度4妇科门诊工作制度5产科门诊工作制度6计划生育门诊工作制度7工作人员岗位责任制度8妇产科主任工作岗位职责8妇产科副主任医师工作岗位职责9妇产科主治医师工作岗位职责10妇产科住院医师工作岗位职责11助产士工作岗位职责12医院感染管理工作制度13医院感染管理工作制度13人员培训和考评制度15人员培训和考评制度15手术室工作制度16手术室工作制度16门诊(小)手术室工作制度17计划生育手术室工作制度18门诊手术室手术人职员作制度19药品管理制度(包含常见、特殊、抢救药品)20药品管理制度20抢救药品管理制度21计划
2、生育药具不良反应监测制度23计划生育药具不良反应监测制度23仪器管理制度24诊疗仪器设备管理制度24消毒隔离制度26手术室消毒隔离制度26消毒隔离制度27患者知情选择查对制度28患者知情选择查对制度28高危手术管理制度30高危手术管理30转诊制度31转诊制度（转科、转院制度）31并发症评审制度32并发症评审制度32信息登记、统计、质控、上报制度33信息登记、统计、质控、上报制度33计划生育死亡病例汇报制度34计划生育死亡病例汇报制度34计划生育并发症及死亡病例评审制度35计划生育并发症及死亡病例评审制度35各类登记、处方、病历书写制度36门诊计划生育多种登记制度36处方制度36病历书写制度39
3、随访工作制度42随访工作制度42宣传教育制度44宣传教育制度44宣传教育制度(母乳喂养好处)44医疗废物管理制度46医疗废物管理制度46技术考评制度48技术考评制度48常见计划生育技术常规（卫基妇发32号）49门诊工作制度妇产科门诊工作制度一、科主任应加强对本科门诊业务技术指导。应指派一至二名有实践经验医师、护士担任门诊医务。应确保诊疗质量和诊疗时间。二、科室派往门诊医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定时进行人员调换，科室应和医务科共同商议。三、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应立即请上级医师会诊。科主任、主任医师定时出诊时，应处理疑难病例。四、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心
4、体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。有计划地安排病人就诊，对高烧及重症病人、老弱残及来自远地病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。五、对病人进行认真检验、简明扼要正确地记载病历，科主任应定时检验门诊医疗质量。门诊医师要采取确保疗效、经济廉价诊疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人负担。六、妇科门诊手术应依据条件要求一定范围，必需有本院能胜任医师参与。医师要加强对换药室、诊疗室检验指导，必需时亲自操作。七、加强检诊，做好分诊工作，严格实施消毒、隔离制度，预防交叉感染，做好疫情汇报。八、门诊各科和病房加强联络，方便依据病床使用及病人情况，有计划地收病人住
5、院诊疗。九、妇科门诊工作人员提前5-10分钟到岗，按时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经同意，不得自行停诊停号。妇科门诊工作制度一、树立良好医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之风。二、工作人员必需按要求着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、洁净、卫生，定时紫外线消毒。三、对病员认真负责，检验仔细、正确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。四、严格实施首诊负责制，对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应立即汇报，主动抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。五、问询病史：具体了解发病经过及
6、症状、妇科检验时应排空膀胱，未婚妇女应做肛查。六、男医生进行妇科检验时，应有第三者在场。七、经期出现不明原因出血，检验前应进行消毒，每次检验需要换臀垫，预防交叉感染。八、白带多且异常者需取白带做特殊化验。九、初诊者应尽可能均做阴道涂片(未婚除外)，如有可疑应做宫颈活检。十、危重病人或年老体弱者应提前就诊，诊疗不明时立即请示上级医师复查，必需时需要紧急会诊，专员护送入院。十一、严格实施卫生消毒制度，检验时做到一人一垫，立即更换，严防交叉感染。十二、凡需住院诊疗病人由医师填写住院证，住院前应完成必需检验及化验。十三、注意开展计划生育宣传及指导。产科门诊工作制度一、接诊人员应含有医师资格，并持有执业
7、医师证书。二、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。 三、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。四、严格实施母婴保健法早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方。依据孕产期保健工作规范认真全方面具体检验。 五、做好高危妊娠筛查和管理，按期进行高危评分。对高危孕妇实施专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标识。 六、筛查出高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。七、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。八、做好孕期保健及健康教育指导和咨询。九、做好产后42天复查及母乳喂养宣传教育工作。十、做好多种资料搜集、整理、分析和上报工作。计划生育门诊工作制度一、工
8、作人员要坚守岗位，热情接待群众，关心体贴就诊者，工作人员要举止庄重、衣帽整齐、态度和蔼、文明礼貌，服务语言和服务行为要规范，主动宣传计划生育法律法规、政策和避孕节育、优生优育科普知识。二、门诊各科室内外环境应天天清扫，定时消毒，保持清洁整齐，不停改善候诊环境，保持良好就诊秩序。三、建立健全门诊登记制度，凡来就诊者均按门诊登记册项目完整、正确地填写，字迹清楚，并签全名。四、对就诊者要具体问询病情，认真细致检验，诊疗处理合适，用药科学合理。对需要服务站（所）手术和诊疗者，由门诊医生刑具住院手续。五、认真、立即、全项、规范地书写技术服务多种文书。六、对门诊手术者，应观察2小时，交代注意事项，若无异常
9、情况，方可离开医院，对重症、急症、体温超出38摄氏度服务对象应优先安排就诊。七、严格实施消毒隔离制度，预防交叉感染。八、男医师对女服务对象进行妇科检验时，必需有第三者在场。工作人员岗位责任制度妇产科主任工作岗位职责1、在院长领导下，完成医院所交给各项任务，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制订本科工作计划，组织实施，常常督促检验，按期总结汇报。3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、督促本科人员，认真实施各项规章制度和技术操作常规，严防并立即处理差错事故。5、负责组织全科职员再教育工作，利用中国外医学优异经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，立即总结经验。
10、6、定时查房，共同研究处理危重疑难病例诊疗诊疗上问题，定时检验产房、新生儿室工作。7、确定医师轮转、值班和内科工作安排，加强病房管理工作，组织领导相关本科对挂钩医疗单位技术指导工作。8、参与门诊、会诊、出诊、决定科内病员转科、转院和组织临床病例讨论。9、领导本科人员业务和技术考评，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员培训工作，组织并担任临床教学。10、帮助做好计划生育工作。11、副主任帮助主任负责对应工作。妇产科副主任医师工作岗位职责1、在科主任领导下，熟练掌握本专业技术标准，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提升工作。2、定时查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例诊疗、抢救和诊
11、疗。3、定时参与门诊工作，依据科内安排，参与会议、出诊。4、指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基础功训练。5、掌握本科范围内中国外学术动态，不停吸收、利用新技术指导临床实践。6、督促下级医师认真落实各项规章制度和医疗操作规程。妇产科主治医师工作岗位职责1、在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。2、每日查房，率领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。3、掌握病情改变，对危重、死亡医疗事故或其它关键问题应立即处理，并向科主任汇报。4、参与值班、门诊、疑难会诊及出诊等相关工作。5、参与病房临床病例讨论，检验修改下级医师书写医疗意见及各项统计，决定病人出院、签署并检验
12、出院病历。6、认真实施各项规章制度和技术操作规程，检验所管病房医疗护理质量,严防差错事故。7、担任临床教学,指导进修生及实习医师工作。8、对新入院、危重、疑难病例及诊疗效果不佳病人，应关键巡视、关键检验和讨论。设法明确诊疗，立即诊疗，检验病历并纠正其中错误统计，检验医嘱实施情况、诊疗效果，必需时可请科主任检验指导。妇产科住院医师工作岗位职责1、在科主任和主治医师指导下负责一定数量医疗工作，新毕业医师（三年内）实施住院医师值班，担任住院、门急诊值班工作。2、率领实习医师对病员进行检验，诊疗及诊疗，书写医嘱，并检验医嘱实施情况，每日巡视病人最少2次，对危重症病人应数次巡视并做好统计。3、书写病历（
13、第十二个月写大病历，以后写入院录）应于病人入院二十四小时内完成。立即检验和修改实习医师病历统计、病程录及其它各项统计，立即完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。4、立即向上级医师汇报诊疗及诊疗上困难和病情改变，撰写会诊、转科、出院等统计。5、住院医师对所管病员全方面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察重症病人除书面交班外，用口头方法向值班医师交班。6、参与科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时，应具体汇报病员病情会诊情况，并统计巡诊后意见，临床病例讨论会上要汇报病历。7、认真实施各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作多种关键检验和诊疗，严防差错事故发生，如发生差错应立
14、即向科主任汇报并主动登记。8、有危重病人时不管家住院内院外，必需等接班者到位后才能离去。如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。9、住院医师期间（毕业后第二年）参与全院“住院医师继续教育”轮转。10、住院医师期间每十二个月参与本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转，每十二个月轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。助产士工作岗位职责1、在护士长领导和医师指导下进行工作。2、负责正常产妇接产工作，帮助医师进行难产接产工作，做好接产准备，注意产程进展和改变，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急方法，并汇报医师。适时做好产妇母乳喂养宣传教育及指导。3
15、、常常了解分娩前后情况，严格实施技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。4、保持产房整齐，定时进行消毒。5、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生宣传教育工作，并进行技术指导。6、负责管理产房药品器材。7、依据需要，负责孕期检验、外出接产和产后随访工作。8、指导进修、实习人员接产工作。医院感染管理工作制度医院感染管理工作制度1. 医院要认真落实实施中国传染病防治法、中国传染病防治法实施细则及医院感染管理措施相关要求，医院感染管理是院长关键职责，是医院质量和安全管理工作关键组织部分；2. 建立健全医院感染管理组织和部门，配置专（兼）职人员，并认真推行职责，建立和完善医院感染突发事件有应急管
16、理程序和方法。3. 医院要制订和实施医院感染管理和监控方案、对策、方法、效果评价和登记汇报制度，确定临床预防和降低医院感染关键管理项目，并作为医院质量管理关键内容，定时或不定时进行核查。4. 将对医务人员消毒、隔离技术操作定时考评和医院感染管理指标完成情况，纳入定时科室医疗质量管理和考评范围，并定时向医务人员和管理部门通报。5. 建立医院感染控制在职教育制度，定时对医院职员进行预防医院感染宣传和教育。6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理工作，严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验
17、部门和消毒供给室等关键部门医院感染管理和监测工作。7. 实施抗菌药品临床应用指导标准，提升抗菌药品临床合理应用水平。制订和完善医院抗菌药品临床应用实施细则，坚持抗菌药品分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药品用量动态监测及超常预警，对过分使用抗菌药品行为立即给予干预。8. 应该根据医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理措施要求对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案。人员培训和考评制度人员培训和考评制度1、 妇产科新录人员须进行医学法律、法规、文明礼仪及专业技术考试考评，考评合格后方能上岗。2、 如为执业医师，须交合格住院病历2份。3、 对全科人员，每六个月进行
18、专业考试或考评，成绩不适宜者不得上岗。4、 全科人员每个月进行业务学习1次。5、 定时对全科人员专业技能培训。6、 激励医护人员参与妇保院、卫生局、医学会等进行市、省、国家级专业项目培训。7、 激励进行医学再教育活动，累计学分。手术室工作制度手术室工作制度1、手术室必需保持清洁、肃静、严禁吸烟。丹参与手术室工作人员必需严格遵守消毒无菌规范，进行手术室工作人员、参观实习人员，必需更换手术室专用衣、帽、鞋、口罩；服务对象进行手术室，一律更换手术室拖鞋。手术室内不可大声喧哗和闲谈、不准会客，和手术无关人员严禁入内；不得携带和手术无关物品进入手术室。2、手术前按手术类别准备多种器械及敷料，查验手术包灭
19、菌在使用期内。手术后如数清点，立即清洗洁净，并送消毒。污染器械和敷料，应分别进行消毒处理。3、坚持术前查对受术者姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称、部位等；术中细致操作，严密观察受术者体征；手术完成后，术者应该立即完成统计，填写手术登记。4、人工流产药品，器械和物品应有专员负责保管，放在固定位置。使用电动吸引器，必需先测试负压，吸宫时，负压应维持在400mmHg500mmHg。手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师。术后要仔细检验吸出胚胎及绒毛组织是否完成整、是否和妊娠月份符合，并立即检验清理器械，处理污物。受术者术后观察半小时，无异常方可离
20、院。5、手术中遇有意外情况，应立即向上级医师或业务院长汇报，立即组织抢救，并作具体统计。定时分析术后感染和并发症情况，采取有效方法，最大程度降低切口感染及其它并发症。6、手术室抢救设备、器械及抢救药品等必需齐备，存放位置应符合卫生学要求，并一直处于备用状态。麻醉及剧毒药品应有显著查标志、专柜加锁，专员管理，使用要遵医嘱并仔细并仔细复查查对。7、精密仪器应专员保管，手术包及器械定时消毒、定点存放，严禁使用消毒过期和未消毒手术包和器械；手术室物资不得外借。8、认真做好清洁卫生，定时进行空气消毒，每七天根本清理消毒1次。门诊(小)手术室工作制度1、手术室必需保持清洁、肃静、严禁吸烟。丹参与手术室工作
21、人员必需严格遵守消毒无菌规范，进行手术室工作人员、参观实习人员，必需更换手术室专用衣、帽、鞋、口罩；服务对象进行手术室，一律更换手术室拖鞋。手术室内不可大声喧哗和闲谈、不准会客，和手术无关人员严禁入内；不得携带和手术无关物品进入手术室。2、手术前按手术类别准备多种器械及敷料，查验手术包灭菌在使用期内。手术后如数清点，立即清洗洁净，并送消毒。污染器械和敷料，应分别进行消毒处理。3、坚持术前查对受术者姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称、部位等；术中细致操作，严密观察受术者体征；手术完成后，术者应该立即完成统计，填写手术登记。4、人工流产药品，器械和物品应有专员负责保管，放在固定位置。使用电动吸引器，
22、必需先测试负压，吸宫时，负压应维持在400mmHg500mmHg。手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师。术后要仔细检验吸出胚胎及绒毛组织是否完成整、是否和妊娠月份符合，并立即检验清理器械，处理污物。受术者术后观察半小时，无异常方可离院。5、手术中遇有意外情况，应立即向上级医师或业务院长汇报，立即组织抢救，并作具体统计。定时分析术后感染和并发症情况，采取有效方法，最大程度降低切口感染及其它并发症。6、手术室抢救设备、器械及抢救药品等必需齐备，存放位置应符合卫生学要求，并一直处于备用状态。麻醉及剧毒药品应有显著查标志、专柜加锁，专员管理，使用
23、要遵医嘱并仔细并仔细复查查对。7、精密仪器应专员保管，手术包及器械定时消毒、定点存放，严禁使用消毒过期和未消毒手术包和器械；手术室物资不得外借。8、认真做好清洁卫生，定时进行空气消毒，每七天根本清理消毒1次。计划生育手术室工作制度1、严格实施节育手术常规及消毒技术规范，室内布局合理、整齐。2、手术室内除必需用具，不得存放其它物品，多种器械专员保管，定时消毒。3、手术室应备有氧气，抢救药品齐全，有专员负责，定时检验组，不得外借。4、受术者排尿后进入手术室查对姓名、术前三部（末次月经、末次分娩、末次手术），三查（子宫、附件、化验单），术后三查（绒毛及胚囊、出血量、受术者情况）。5、每日清扫室内，空
24、气消毒。每个月对手术室空气进行一次细菌培养监测并统计。6、术后统计记录表册填写完整、正确、专员保管。7、手术后留观一小时，告诉注意事项、进行避孕指导。门诊手术室手术人职员作制度1、严格遵守医院各项规章制度，不迟到，不早退、不擅离职守。2、热情接待病人，提前作好术前准备工作。3、严格实施无菌操作规程，术中严禁闲谈和手术无关事宜。关心体贴病人，交待术后注意事项。4、作好手术统计，负责多种登记正确无误。5、保持手术间整齐，多种物品归放合理有序。6、负责带教进修、实习生、认真讲授，正确指导。7、下班前关水、关电、关机器、关好门窗，帮助手术室消毒。药品管理制度(包含常见、特殊、抢救药品)药品管理制度1.
25、 病房内全部基数药品，只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2. 病房内基数药品，应指定专员管理，负责领药、退药和保管工作。3. 每日清点并统计，检验药品，预防积压、变质，如发觉有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4. 中心药房对病房内存放药品要定时检验，并查对药品种类、数量是否相符，有没有过期变质现象。5. 抢救药品必需放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检验，确保随时急用。6. 特殊及珍贵药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7. 需要冷藏药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8. 患者专用药品，停药后立即
26、退药。9. 病房毒麻药管理要求：9.1 病房毒麻药品只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专员管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必需交接点清，双方用正楷签全名。9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷署名。9.5 如遇必需时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开医嘱、专用处方，并保留空安瓿。10. 高危药品存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包含氯化钾、磷化钾及超出0.9%氯化钠等）、肌肉松弛剂和细胞
27、毒化等高危药品，必需单独存放，有醒目标标志，并有使用剂量限制。11.对夜间、节假日临时紧急用药应能立即从药剂部门取得。抢救药品管理制度1、依据产科病房特点，产房及抢救室应备齐常见抢救药品，还应依据产科危重病种备齐产科抢救药品和常见药品，保留一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得私自取用。2、依据药品种类和性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母次序编号定位存放，每日检验，确保随时取用。应指定专员管理，负责领取及保管。3、定时清点、检验药品质量，预防积压变质，如发觉沉淀、变色、过期、药瓶标签和瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4、凡抢救药品，必需固定在抢救车上或设专用抽
28、屉存放、加锁，并保持一定基数，编号排列，定位存放，不准任意挪用或外借，每日检验查对，班班交接，做到帐物相符，确保随时应用。5、抢救药品使用后应立即补充，放回原处，以备再用。计划生育药具不良反应监测制度计划生育药具不良反应监测制度l、建立健全避孕节育不良反应监测汇报制度及转诊制度。2、正确指导和帮助育龄夫妻选择和使用避孕药具。3、加强避孕节育随访服务，认真搜集、分析信息，经过育龄妇女管理信息系统避孕节育全程服务信息系统避孕节育健康系统生殖健康监测系统，逐步完善服务信息化管理。4、坚持不良反应主动监测和被动监测相结合，发觉副反应、不良反应立即处理、上报，对严重者立即转诊，分析不良反应严重程度和发生
29、率，定时将信息正确上报区、县计生局、省“避孕节育不良反应监测和防治项目小组”。仪器管理制度诊疗仪器设备管理制度1建立诊疗仪器设备档案和固定资产登记册，每季进行一次清点；诊疗仪器设备原始资料应集中统一、妥善保管。2各相关操作人员要熟悉仪器性能，、操作注意事项及其保养，严格按标准化操作规程进行，操作完成后应对仪器进行检验，无异常情况后将仪器复位，清洁台面，并认真填写诊疗仪器使用登记。3珍惜诊疗仪器设备，定时检验、校正，按要求保养，填写保养统计；精密仪器专员管理；诊疗仪器设备损坏要立即汇报科室责任人，说明情况，由责任人向站长汇报，酌情处理。4遇诊疗仪器设备发生故障或损坏要立即汇报，进行维修；不能排除
30、故障或需打开设备进行保养时，立即汇报责任人，联络供货方或供方委托专业人员维修或保养；统计维修情况。5仪器设备室应保持整齐，仪器设备位置要固定，不得随意挪动，未经许可不得转借其它科室或个人。精密仪器注意防震。6入室操作，必需按要求要求着衣、帽、鞋、手套等；仪器设备处于工作状态时，操作人员不准私自离开。7注意安全，预防事故，入室后和离室前均应进行一次全方面检验，发觉异常情况，立即向责任人汇报，离室前关闭电源、水源开关，关好门窗。8仪器设备室不得存放易燃、易爆、易挥发、强氧化、强酸碱、腐蚀性试剂和其它无关物品。9验收人员对新购入器械注册证书、合格证、生产日期、台号编号、数量、规格、质量等逐一进行验收
31、，一旦发觉数量不符、质量不合格等情况，立即退还。10.仪器设备质量检测，按技术质量监督相关要求进行。器械使用过程中，如发觉质量问题，应立即向采购部门反馈，并汇报站长，对所购同类产品进行复检；严禁使用过期、失效、淘汰器械。11.无关人员未经准许不得进入仪器设备室。消毒隔离制度手术室消毒隔离制度手术室人员必需定时接收消毒灭菌技术培训，严格实施消毒灭菌标准，严格遵守无菌操作规程。手术室内应定时通风天天术前和术后进行平面和地面消毒（500mg/L有效氯），保持清洁。手术前用紫外线（30W/10m2和1.5m高）（或低温等离子空气消毒器）进行空气消毒12小时（1.5W/m2），消毒照射时间、培养结果应分
32、别进行登记。（30W紫外线灯累计使用不超出1000小时）。每季由县级疾控中心做一次细菌培养和空气、手术包、术者刷手后抽样检测。手术包灭菌时必需内置指示剂，指示剂未达消毒标准手术包不得使用。无菌物品必需存放在无菌柜或无菌容器内。未经消毒标准物品不可触及无菌物品或跨越无菌区。保持器械台整齐，持物罐（干罐）应4小时更换一次。多种容器、敷料全部有明确、正规标识机灭菌日期，每日擦拭，每七天消毒、更换12次。使用无菌手术包时应查对名称、灭菌日期及指示剂、指示剂未达标或消毒过期等不符合无菌标准严禁使用。受术者应按手术室人员要求更换拖鞋、隔离衣进入手术室接收手术；手术人员应按无菌手术规范进行刷手，穿手术衣和手
33、术操作。对受污染物品和地面可用1000mgLmgL有效氯浸泡、擦拭处理后清洗，对墙壁可洒消毒液后清洗消毒隔离制度1、 进入人体组织或无菌器官医疗用具必需灭菌，接触皮肤粘膜器械和用具必需消毒。凡能耐高温高压高危险度器材，必需高压消毒。2、 各类物品必需严格按无菌、清洁、污染、定点放置，无菌物品应有显著标识及消毒日期或过期日期，定时检验。3、 污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。4、 使用中消毒剂必需保持其有效浓度，并定时检测。5、 医务人员要了解消毒剂性能，作用和使用方法。按要求配制，不合格不准使用，使用时注意有效浓度，使用时间及影响原因，做好合理使用消毒剂。6、 连续使用中氧气
34、湿化瓶，雾化器，呼吸机及其管道等，应定时消毒，湿化瓶应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保留。7、 消毒灭菌后，应进行效果监测。严格实施灭菌技术操作规程。多种引流管，导管，吸引器，体温表，皮试针，注射器做到一人一支一管一用一消毒。患者知情选择查对制度患者知情选择查对制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收和拒绝权利。2、推行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症风险和后果等情况，决定是口头通知或是同时推行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全含有自
35、主行为能力患者，应由符合相关法律要求人代为行使知情同意权。4、通知内容由主管医师用以患者易懂方法和语言充足通知患者，并推行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法推行知情同意手续又无法和家眷联络或无法在短时间内抵达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示汇报科主任、医务部，院总值班同意。6、临床医师在对病人初步诊疗后要向病人进行通知疾病特点及检验、诊疗方法、诊疗后果、可能出现不良反应等，对于特殊检验、特殊诊疗应在取得病人了解同意后，方可实施。特殊检验、特殊诊疗指含有一定创伤和风险检验、诊疗，如多种内镜检验、多种造影检验、多种穿刺(胸穿、
36、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性诊疗、淋巴结活检、诊疗方案更改、椎间盘吸切、多种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。7、假如病人对检验、诊疗有疑虑，拒绝接收医嘱或处理，主管医师应在病程录中作具体统计，向病人做出深入解释，病人仍拒绝接收处理等情况，也应在病程统计中说明，并向上级医师或科主任汇报。8、假如病人执意不一样意接收应该施行检验或诊疗，则不可实施，但应通知可能产生后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必需签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应通知病人拟施手术、麻醉相关情况，由病人或家眷签署同意手术、麻醉意见。10、进行
37、临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血和其它特殊检验或诊疗前必需签署特殊检验、特殊诊疗知情同意书。主管医师应向病人及家眷通知特殊检验、特殊诊疗相关情况，由病人及家眷签署同意检验、诊疗意见。11、施行器官移植手术必需遵照国家法律法规及卫生行政部门要求实施。12、死亡病人进行尸体解剖病理检验前，必需有病人直系亲属签字同意；国家有法规要求需行尸检及因司法工作需要进行尸检者除外。高危手术管理制度高危手术管理1、高危手术管理是对有高危原因特殊管理，对有高危原因者给最好计划生育手术服务。2、门诊高危筛查，文书标上高危标志，填写高危原因。3、术前向家眷说明手术难度及后果，消除受术者顾虑，并签写知情同意书。4
38、、作为关键手术，安排充足手术时间。5、必需由有经验医师负担手术。6、充足考虑手术困难，必需时进行术前会诊讨论，采取预防方法。7、术后观察2小时以上，检验无异常方可离院。8、术后向受术者宣传避孕知情选择知识，指导落实节育方法。9、疑难高危手术应在二级以上医疗机构，妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行，必需时住院手术。转诊制度转诊制度（转科、转院制度）1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治病员，应由院内或科内讨论，或由科主任提出，报医务科并请示院长，或主管业务副院长同意，提前和接收医院联络，取得同意后方可转院。2、转院病员，应由主管医师具体汇总在本院诊治情况，写好转诊单和转院统计，由主治医师签
39、署后作为她院病史材料之一供参考，转诊统计一式二份， 一份放原病历。标准上，原病历不得外借。3、对于转诊病员，有标准上要结清在本院一切费用，原有药品不携带到她院使用。4、病员病情重者，应由原科室派人护送，并携带必需抢救药品，在极度危险状态下，不得转院。5、转院前应和家眷联络，取得家眷支持、配合。6、对于转入我院病员，应依据我院情况及对方病情，同意转入我院者，应和相关科室人同立即联络，使病员能顺利地收治。在转诊转院记录表本人做统计。7、接收转入我院病员，在班医师应具体了解情况，仔细查体，原转诊统计仅用为参考，并酌情立即请示主治医师，共同检验病员完成诊疗任务。并发症评审制度并发症评审制度一、质量证实
40、根据卫生部“节育手术并发症诊疗标准”进行。二、疑难严重节育并发症判定由单位提出，填写申请表，经县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具诊疗证实均无效。市计划生育技术指导组技术判定为计划生育手术并发症终止判定。三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊疗后，应由所在区县或市卫生行政机关指定医疗单位，由专员负责诊疗，建立完整病例，制订诊疗方案，定时复查。四、对计划生育并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药品，不开人情方，不出具没有临床指征病休、诊疗证实。五、对计划生育死亡病人，因计划生育手术引发计划生育手术并发症及死亡病例，根据计划生育死亡评审制度开展市、区（县）
41、、院三级评审，每三个月填报“计划生育手术并发症死亡评审统计”，不停提升计划生育技术质量。信息登记、统计、质控、上报制度信息登记、统计、质控、上报制度一、 必需根据国家疾病病种分类进行统计、分类、登记；二、 科主任需每个月检验一次各类信息归档统计情况；三、信息必需坚持时效性、真实性、完整性、正确性标准，做到立即、正确、全方面、实事求是。四、立即正确登记、搜集、整理、统计、分析计划生育科多种信息；五、建立健全多种登记统计制度，建好统计台账，做好统计汇编，遵守多种信息资料保密制度。六、按要求上报卫生行政部门和相关部门多种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改；七、依据统计指标，定时分
42、析工作效率、工作质量，立即总结经验、发觉问题、改善工作。八、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。九、重大突发性事件报送必需注意时效性。重大事故、突发事件在发生后立即电话通报，并快速整理成文字信息报送医务科，从搜集至报到医务科通常不超出2小时。计划生育死亡病例汇报制度计划生育死亡病例汇报制度一、发生计划生育手术疑难或重症病人应主动抢救，必需时转诊相关医院救治。二、对计划生育手术质量问题应立即登记，填报“计划生育手术质量监测记录表”和“过录卡”，不得隐瞒或涂改统计，并主动消除不良后果，12小时上报妇幼保健院。三、死亡病例应立即上报县妇幼保健院，并在48小时内报市妇幼保健机构四、专员负责计
43、划生育手术并发症登记，专案管理，立即汇总，上报市计划生育技术研究指导所。五、严重并发症及死亡病例，在本单位病例讨论基础上接收区县、市两级评审，在评审前20日将病例资料上报妇幼保健院。计划生育并发症及死亡病例评审制度计划生育并发症及死亡病例评审制度一、质量证实根据卫生部“节育手术并发症诊疗标准”进行。二、疑难严重节育并发症判定由单位提出，填写申请表，经县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具诊疗证实均无效。市计划生育技术指导组技术判定为计划生育手术并发症终止判定。三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊疗后，应由所在区县或市卫生行政机关指定医疗单位，由专员负责诊疗
44、，建立完整病例，制订诊疗方案，定时复查。四、对计划生育并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药品，不开人情方，不出具没有临床指征病休、诊疗证实。五、对计划生育死亡病人，因计划生育手术引发计划生育手术并发症及死亡病例，根据计划生育死亡评审制度开展市、区（县）、院三级评审，不停提升计划生育技术质量。质量评审标准：一、可避免违反节育手术常规，超越手术范围、无证施术或显著诊疗处理不妥者。二、发明条件可能避免限于设备技术及受术者本身条件未能避免，经努力或争取发明条件有可能避免者。三、依据现在所达成设备技术水平及术者本身条件，无法避免者。各类登记、处方、病历书写制度门诊计划生育多种登记制度1、认真落实实
45、施受术者等知情同意签字制度，抢救、会诊、转诊登记制度，差错事故汇报、登记、讨论制度，定时消毒及登记制度，病历文书书写和多种登记制度。2、门诊医疗文书必需按要求规范书写、内容详实、完整、首页应将服务对象姓名、性别、年纪、职业、地址、联络电话等项填写清楚。3、多种抢救登记立即，时间统计到分钟、内容客观、真实、认真总结评定，积累经验，提升抢救成功率。4、转诊、会诊登记要求统计转诊、会诊原因、病史摘要。转诊单位等，由科主任提出报院部同意方可转诊，会诊由科主任组织。5、严格差错事故督察汇报登记制度，奖惩过硬，事故认真组织讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误，不然加倍递增处罚。6、严格清洁、消毒及登记制度，空气物品表面及多种器械按标准要求定时消毒并统计，如无统计制度未落实实施按医院规章给处罚。处方制度1.医院及医师、药师全部应严格实施处方管理措施，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长同意，登记立案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3.药剂科不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合要求者药剂科有权拒绝调配。4.相关“麻醉药品和第一类