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1、大兴安岭地区人民医院妇产科门诊规则制度及诊疗常规目 录门诊工作制度4妇产科门诊工作制度4妇科门诊工作制度5产科门诊工作制度6计划生育门诊工作制度7工作人员岗位责任制度8妇产科主任工作岗位职责8妇产科副主任医师工作岗位职责9妇产科主治医师工作岗位职责10妇产科住院医师工作岗位职责11助产士工作岗位职责12医院感染管理工作制度13医院感染管理工作制度13人员培训和考核制度15人员培训和考核制度15手术室工作制度16手术室工作制度16门诊(小)手术室工作制度17计划生育手术室工作制度18门诊手术室手术人员工作制度19药品管理制度(包括常用、特殊、急救药品)20药品管理制度20急救药品管理制度21计划
2、生育药具不良反应监测制度23计划生育药具不良反应监测制度23仪器管理制度24诊疗仪器设备管理制度24消毒隔离制度26手术室消毒隔离制度26消毒隔离制度27患者知情选择查对制度28患者知情选择查对制度28高危手术管理制度30高危手术管理30转诊制度31转诊制度（转科、转院制度）31并发症评审制度32并发症评审制度32信息登记、统计、质控、上报制度33信息登记、统计、质控、上报制度33计划生育死亡病例报告制度34计划生育死亡病例报告制度34计划生育并发症及死亡病例评审制度35计划生育并发症及死亡病例评审制度35各类登记、处方、病历书写制度36门诊计划生育各种登记制度36处方制度36病历书写制度39
3、随访工作制度42随访工作制度42宣传教育制度44宣传教育制度44宣传教育制度(母乳喂养好处)44医疗废物管理制度46医疗废物管理制度46技术考核制度48技术考核制度48常用计划生育技术常规（卫基妇发200332号）49门诊工作制度妇产科门诊工作制度一、科主任应加强对本科门诊业务技术指导。应指派一至二名有实践经验医师、护士担任门诊医务。应保证诊疗质量和诊疗时间。二、科室派往门诊医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人员调换，科室应及医务科共同商量。三、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定期出诊时，应解决疑难病例。四、门诊工作人员要有高度责任感和同情
4、心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。有计划地安排病人就诊，对高烧及重症病人、老弱残及来自远地病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。五、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人负担。六、妇科门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院能胜任医师参加。医师要加强对换药室、治疗室检查指导，必要时亲自操作。七、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。八、门诊各科及病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地
5、收病人住院治疗。九、妇科门诊工作人员提前5-10分钟到岗，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行停诊停号。妇科门诊工作制度一、树立良好医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之风。二、工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、洁净、卫生，定期紫外线消毒。三、对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。四、严格执行首诊负责制，对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。五、询问病史：详细了解发
6、病经过及症状、妇科检查时应排空膀胱，未婚妇女应做肛查。六、男医生进行妇科检查时，应有第三者在场。七、经期出现不明原因出血，检查前应进行消毒，每次检查需要换臀垫，防止交叉感染。八、白带多且异常者需取白带做特殊化验。九、初诊者应尽可能均做阴道涂片(未婚除外)，如有可疑应做宫颈活检。十、危重病人或年老体弱者应提前就诊，诊断不明时立即请示上级医师复查，必要时需要紧急会诊，专人护送入院。十一、严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。十二、凡需住院治疗病人由医师填写住院证，住院前应完成必要检查及化验。十三、注意开展计划生育宣传及指导。产科门诊工作制度一、接诊人员应具有医师资格，并
7、持有执业医师证书。二、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。 三、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。四、严格执行母婴保健法早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方。根据孕产期保健工作规范认真全面详细检查。 五、做好高危妊娠筛查及管理，按期进行高危评分。对高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标记。 六、筛查出高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。七、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。八、做好孕期保健及健康教育指导及咨询。九、做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。十、做好各种资料收集、整理、分析和上报工作。计划生育门诊工作制度一、
8、工作人员要坚守岗位，热情接待群众，关心体贴就诊者，工作人员要举止庄重、衣帽整洁、态度和蔼、文明礼貌，服务语言和服务行为要规范，积极宣传计划生育法律法规、政策和避孕节育、优生优育科普知识。二、门诊各科室内外环境应每天清扫，定期消毒，保持清洁整齐，不断改善候诊环境，保持良好就诊秩序。三、建立健全门诊登记制度，凡来就诊者均按门诊登记册项目完整、准确地填写，字迹清楚，并签全名。四、对就诊者要详细询问病情，认真细致检查，诊断处理恰当，用药科学合理。对需要服务站（所）手术和治疗者，由门诊医生刑具住院手续。五、认真、及时、全项、规范地书写技术服务各种文书。六、对门诊手术者，应观察2小时，交代注意事项，若无异
9、常情况，方可离开医院，对重症、急症、体温超过38摄氏度服务对象应优先安排就诊。七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。八、男医师对女服务对象进行妇科检查时，必须有第三者在场。工作人员岗位责任制度妇产科主任工作岗位职责1、在院长领导下，完成医院所交给各项任务，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。5、负责组织全科职工再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验
10、。6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上问题，定期检查产房、新生儿室工作。7、确定医师轮转、值班和内科工作安排，加强病房管理工作，组织领导有关本科对挂钩医疗单位技术指导工作。8、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员转科、转院和组织临床病例讨论。9、领导本科人员业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员培训工作，组织并担任临床教学。10、协助做好计划生育工作。11、副主任协助主任负责相应工作。妇产科副主任医师工作岗位职责1、在科主任领导下，熟练掌握本专业技术标准，指导全科医疗、教学、科研、技术培养及理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例诊断、抢救和
11、治疗。3、定期参加门诊工作，根据科内安排，参加会议、出诊。4、指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。5、掌握本科范围内国内外学术动态，不断吸收、运用新技术指导临床实践。6、督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。妇产科主治医师工作岗位职责1、在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。2、每日查房，带领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。3、掌握病情变化，对危重、死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、疑难会诊及出诊等有关工作。5、参加病房临床病例讨论，检查修改下级医师书写医疗意见及各项记录，决定病人出院、签署并检
12、查出院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查所管病房医疗护理质量,严防差错事故。7、担任临床教学,指导进修生及实习医师工作。8、对新入院、危重、疑难病例及治疗效果不佳病人，应重点巡视、重点检查和讨论。设法明确诊断，及时治疗，检查病历并纠正其中错误记录，检查医嘱执行情况、治疗效果，必要时可请科主任检查指导。妇产科住院医师工作岗位职责1、在科主任和主治医师指导下负责一定数量医疗工作，新毕业医师（三年内）实行住院医师值班，担任住院、门急诊值班工作。2、带领实习医师对病员进行检查，诊断及治疗，书写医嘱，并检查医嘱执行情况，每日巡视病人至少2次，对危重症病人应多次巡视并做好记录。3、书写病历
13、（第一年写大病历，以后写入院录）应于病人入院24小时内完成。及时检查和修改实习医师病历记录、病程录及其他各项记录，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。4、及时向上级医师报告诊断及治疗上困难以及病情变化，撰写会诊、转科、出院等记录。5、住院医师对所管病员全面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察重症病人除书面交班外，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时，应详细汇报病员病情会诊情况，并记录巡诊后意见，临床病例讨论会上要汇报病历。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作各种重要检查和治疗，严防差错事故发生，如发生差错应及时向
14、科主任汇报并主动登记。8、有危重病人时不论家住院内院外，必须等接班者到位后才能离去。如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。9、住院医师期间（毕业后第二年）参加全院“住院医师继续教育”轮转。10、住院医师期间每年参加本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转，每年轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。助产士工作岗位职责1、在护士长领导和医师指导下进行工作。2、负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师。适时做好产妇母乳喂养宣教及指导。3、经常了解分娩前后情
15、况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。4、保持产房整洁，定期进行消毒。5、做好计划生育围产期保健和妇婴卫生宣传教育工作，并进行技术指导。6、负责管理产房药品器材。7、根据需要，负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。8、指导进修、实习人员接产工作。医院感染管理工作制度医院感染管理工作制度1. 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法有关规定，医院感染管理是院长重要职责，是医院质量及安全管理工作重要组织部分；2. 建立健全医院感染管理组织及部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立及完善医院感染突发事件有应急管
16、理程序及措施。3. 医院要制定和实施医院感染管理及监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染重点管理项目，并作为医院质量管理重要内容，定期或不定期进行核查。4. 将对医务人员消毒、隔离技术操作定期考核及医院感染管理指标完成情况，纳入定期科室医疗质量管理及考核范围，并定期向医务人员及管理部门通报。5. 建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染宣传及教育。6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离及医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验
17、部门和消毒供应室等重点部门医院感染管理及监测工作。7. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物行为及时予以干预。8. 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案。人员培训和考核制度人员培训和考核制度1、 妇产科新录人员须进行医学法律、法规、文明礼仪及专业技术考试考核，考核合格后方能上岗。2、 如为执业医师，须交合格住院病历2份。3、 对全科人员，每半年进行专
18、业考试或考核，成绩不合适者不得上岗。4、 全科人员每月进行业务学习1次。5、 定期对全科人员专业技能培训。6、 鼓励医护人员参加妇保院、卫生局、医学会等进行市、省、国家级专业项目培训。7、 鼓励进行医学再教育活动，累计学分。手术室工作制度手术室工作制度1、手术室必须保持清洁、肃静、禁止吸烟。丹参加手术室工作人员必须严格遵守消毒无菌规范，进行手术室工作人员、参观实习人员，必须更换手术室专用衣、帽、鞋、口罩；服务对象进行手术室，一律更换手术室拖鞋。手术室内不可大声喧哗和闲谈、不准会客，及手术无关人员严禁入内；不得携带及手术无关物品进入手术室。2、手术前按手术类别准备各种器械及敷料，查验手术包灭菌在
19、有效期内。手术后如数清点，立即清洗干净，并送消毒。污染器械和敷料，应分别进行消毒处理。3、坚持术前查对受术者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位等；术中细致操作，严密观察受术者体征；手术完毕后，术者应当立即完成记录，填写手术登记。4、人工流产药品，器械和物品应有专人负责保管，放在固定位置。使用电动吸引器，必须先测试负压，吸宫时，负压应维持在400mmHg500mmHg。手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师。术后要仔细检查吸出胚胎及绒毛组织是否完成整、是否及妊娠月份符合，并及时检查清理器械，处理污物。受术者术后观察半小时，无异常方可离院。
20、5、手术中遇有意外情况，应立即向上级医师或业务院长汇报，及时组织抢救，并作详细记录。定期分析术后感染和并发症情况，采取有效措施，最大限度减少切口感染及其它并发症。6、手术室抢救设备、器械及抢救药品等必须齐备，存放位置应符合卫生学要求，并始终处于备用状态。麻醉及剧毒药品应有明显查标志、专柜加锁，专人管理，使用要遵医嘱并仔细并仔细复查核对。7、精密仪器应专人保管，手术包及器械定期消毒、定点存放，严禁使用消毒过期和未消毒手术包和器械；手术室物资不得外借。8、认真做好清洁卫生，定时进行空气消毒，每周彻底清理消毒1次。门诊(小)手术室工作制度1、手术室必须保持清洁、肃静、禁止吸烟。丹参加手术室工作人员必
21、须严格遵守消毒无菌规范，进行手术室工作人员、参观实习人员，必须更换手术室专用衣、帽、鞋、口罩；服务对象进行手术室，一律更换手术室拖鞋。手术室内不可大声喧哗和闲谈、不准会客，及手术无关人员严禁入内；不得携带及手术无关物品进入手术室。2、手术前按手术类别准备各种器械及敷料，查验手术包灭菌在有效期内。手术后如数清点，立即清洗干净，并送消毒。污染器械和敷料，应分别进行消毒处理。3、坚持术前查对受术者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位等；术中细致操作，严密观察受术者体征；手术完毕后，术者应当立即完成记录，填写手术登记。4、人工流产药品，器械和物品应有专人负责保管，放在固定位置。使用电动吸引器，必须先
22、测试负压，吸宫时，负压应维持在400mmHg500mmHg。手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师。术后要仔细检查吸出胚胎及绒毛组织是否完成整、是否及妊娠月份符合，并及时检查清理器械，处理污物。受术者术后观察半小时，无异常方可离院。5、手术中遇有意外情况，应立即向上级医师或业务院长汇报，及时组织抢救，并作详细记录。定期分析术后感染和并发症情况，采取有效措施，最大限度减少切口感染及其它并发症。6、手术室抢救设备、器械及抢救药品等必须齐备，存放位置应符合卫生学要求，并始终处于备用状态。麻醉及剧毒药品应有明显查标志、专柜加锁，专人管理，使用要遵医
23、嘱并仔细并仔细复查核对。7、精密仪器应专人保管，手术包及器械定期消毒、定点存放，严禁使用消毒过期和未消毒手术包和器械；手术室物资不得外借。8、认真做好清洁卫生，定时进行空气消毒，每周彻底清理消毒1次。计划生育手术室工作制度1、严格执行节育手术常规及消毒技术规范，室内布局合理、整洁。2、手术室内除必需用品，不得存放其它物品，各种器械专人保管，定期消毒。3、手术室应备有氧气，抢救药品齐全，有专人负责，定期检查组，不得外借。4、受术者排尿后进入手术室查对姓名、术前三部（末次月经、末次分娩、末次手术），三查（子宫、附件、化验单），术后三查（绒毛及胚囊、出血量、受术者情况）。5、每日清扫室内，空气消毒。
24、每月对手术室空气进行一次细菌培养监测并记录。6、术后记录登记表册填写完整、准确、专人保管。7、手术后留观一小时，告诉注意事项、进行避孕指导。门诊手术室手术人员工作制度1、严格遵守医院各项规章制度，不迟到，不早退、不擅离职守。2、热情接待病人，提前作好术前准备工作。3、严格执行无菌操作规程，术中禁止闲谈及手术无关事宜。关心体贴病人，交待术后注意事项。4、作好手术记录，负责各种登记准确无误。5、保持手术间整洁，各种物品归放合理有序。6、负责带教进修、实习生、认真讲授，正确指导。7、下班前关水、关电、关机器、关好门窗，协助手术室消毒。药品管理制度(包括常用、特殊、急救药品)药品管理制度1. 病房内所
25、有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4. 中心药房对病房内存放药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7. 需要冷藏药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8. 患者专用药物，停药后及时退药。9.
26、病房毒麻药管理要求：9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开医嘱、专用处方，并保留空安瓿。10. 高危药品存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钠等）、肌肉松弛剂及细胞毒化等高危药
27、品，必须单独存放，有醒目标志，并有使用剂量限制。11.对夜间、节假日临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。急救药品管理制度1、根据产科病房特点，产房及抢救室应备齐常用抢救药品，还应根据产科危重病种备齐产科急救药品和常用药品，保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2、根据药品种类及性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时取用。应指定专人管理，负责领取及保管。3、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签及瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，
28、并保持一定基数，编号排列，定位存放，不准任意挪用或外借，每日检查核对，班班交接，做到帐物相符，保证随时应用。5、抢救药品使用后应及时补充，放回原处，以备再用。计划生育药具不良反应监测制度计划生育药具不良反应监测制度l、建立健全避孕节育不良反应监测报告制度及转诊制度。2、正确指导和帮助育龄夫妻选择和使用避孕药具。3、加强避孕节育随访服务，认真收集、分析信息，通过育龄妇女管理信息系统避孕节育全程服务信息系统避孕节育健康系统生殖健康监测系统，逐步完善服务信息化管理。4、坚持不良反应主动监测和被动监测相结合，发现副反应、不良反应及时处理、上报，对严重者及时转诊，分析不良反应严重程度和发生率，定期将信息
29、准确上报区、县计生局、省“避孕节育不良反应监测及防治项目小组”。仪器管理制度诊疗仪器设备管理制度1建立诊疗仪器设备档案和固定资产登记册，每季进行一次清点；诊疗仪器设备原始资料应集中统一、妥善保管。2各有关操作人员要熟悉仪器性能，、操作注意事项及其保养，严格按标准化操作规程进行，操作完毕后应对仪器进行检查，无异常情况后将仪器复位，清洁台面，并认真填写诊疗仪器使用登记。3爱护诊疗仪器设备，定期检查、校正，按规定保养，填写保养记录；精密仪器专人管理；诊疗仪器设备损坏要立即报告科室负责人，说明情况，由负责人向站长报告，酌情处理。4遇诊疗仪器设备发生故障或损坏要及时汇报，进行维修；不能排除故障或需打开设
30、备进行保养时，立即报告负责人，联系供货方或供方委托专业人员维修或保养；记录维修情况。5仪器设备室应保持整洁，仪器设备位置要固定，不得随意挪动，未经允许不得转借其他科室或个人。精密仪器注意防震。6入室操作，必须按规定要求着衣、帽、鞋、手套等；仪器设备处于工作状态时，操作人员不准擅自离开。7注意安全，防止事故，入室后和离室前均应进行一次全面检查，发现异常情况，立即向负责人报告，离室前关闭电源、水源开关，关好门窗。8仪器设备室不得存放易燃、易爆、易挥发、强氧化、强酸碱、腐蚀性试剂以及其他无关物品。9验收人员对新购入器械注册证书、合格证、生产日期、台号编号、数量、规格、质量等逐一进行验收，一旦发现数量
31、不符、质量不合格等情况，及时退还。10.仪器设备质量检测，按技术质量监督有关规定进行。器械使用过程中，如发现质量问题，应及时向采购部门反馈，并报告站长，对所购同类产品进行复检；严禁使用过期、失效、淘汰器械。11.无关人员未经准许不得进入仪器设备室。消毒隔离制度手术室消毒隔离制度手术室人员必须定期接受消毒灭菌技术培训，严格执行消毒灭菌标准，严格遵守无菌操作规程。手术室内应定期通风每天术前和术后进行平面和地面消毒（500mg/L有效氯），保持清洁。手术前用紫外线（30W/10m2和1.5m高）（或低温等离子空气消毒器）进行空气消毒12小时（1.5W/m2），消毒照射时间、培养结果应分别进行登记。（
32、30W紫外线灯累计使用不超过1000小时）。每季由县级疾控中心做一次细菌培养和空气、手术包、术者刷手后抽样检测。手术包灭菌时必须内置指示剂，指示剂未达消毒标准手术包不得使用。无菌物品必须存放在无菌柜或无菌容器内。未经消毒标准物品不可触及无菌物品或跨越无菌区。保持器械台整洁，持物罐（干罐）应4小时更换一次。各种容器、敷料均有明确、正规标记机灭菌日期，每日擦拭，每周消毒、更换12次。使用无菌手术包时应查对名称、灭菌日期及指示剂、指示剂未达标或消毒过期等不符合无菌标准严禁使用。受术者应按手术室人员要求更换拖鞋、隔离衣进入手术室接受手术；手术人员应按无菌手术规范进行刷手，穿手术衣和手术操作。对受污染物
33、品和地面可用1000mgL2000mgL有效氯浸泡、擦拭处理后清洗，对墙壁可洒消毒液后清洗消毒隔离制度1、 进入人体组织或无菌器官医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜器械和用品必须消毒。凡能耐高温高压高危险度器材，必须高压消毒。2、 各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置，无菌物品应有明显标记及消毒日期或过期日期，定期检查。3、 污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。4、 使用中消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。5、 医务人员要了解消毒剂性能，作用以及使用方法。按规定配制，不合格不准使用，使用时注意有效浓度，使用时间及影响因素，做好合理使用消毒剂。6、 连续使用中氧气湿化瓶，
34、雾化器，呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化瓶应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。7、 消毒灭菌后，应进行效果监测。严格执行灭菌技术操作规程。各种引流管，导管，吸引器，体温表，皮试针，注射器做到一人一支一管一用一消毒。患者知情选择查对制度患者知情选择查对制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解及被告知权利，患者在知情情况下有选择、接受及拒绝权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症风险及后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能
35、力患者，应由符合相关法律规定人代为行使知情同意权。4、告知内容由主管医师用以患者易懂方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法及家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗后果、可能出现不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨
36、穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性治疗、淋巴结活检、治疗方案更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果病人执意不同意接受应该施行检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉意见。10、进行临床试验
37、、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗意见。11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门规定执行。12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检及因司法工作需要进行尸检者除外。高危手术管理制度高危手术管理1、高危手术管理是对有高危因素特殊管理，对有高危因素者给予最好计划生育手术服务。2、门诊高危筛查，文书标上高危标志，填写高危因素。3、术前向家属说明手术难度及后果，消除受术者顾虑，并签写知情同意书。4、作
38、为重点手术，安排充足手术时间。5、必须由有经验医师承担手术。6、充分考虑手术困难，必要时进行术前会诊讨论，采取预防措施。7、术后观察2小时以上，检查无异常方可离院。8、术后向受术者宣传避孕知情选择知识，指导落实节育措施。9、疑难高危手术应在二级以上医疗机构，妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行，必要时住院手术。转诊制度转诊制度（转科、转院制度）1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治病员，应由院内或科内讨论，或由科主任提出，报医务科并请示院长，或主管业务副院长批准，提前及接受医院联系，征得同意后方可转院。2、转院病员，应由主管医师详细汇总在本院诊治情况，写好转诊单和转院记录，由主治医师签署后
39、作为他院病史材料之一供参考，转诊记录一式二份， 一份放原病历。原则上，原病历不得外借。3、对于转诊病员，有原则上要结清在本院一切费用，原有药品不携带到他院使用。4、病员病情重者，应由原科室派人护送，并携带必要抢救药品，在极度危险状态下，不得转院。5、转院前应及家属联系，取得家属支持、配合。6、对于转入我院病员，应根据我院情况及对方病情，同意转入我院者，应及有关科室人同及时联系，使病员能顺利地收治。在转诊转院登记表本人做记录。7、接受转入我院病员，在班医师应详细了解情况，仔细查体，原转诊记录仅用为参考，并酌情立即请示主治医师，共同检查病员完成诊疗任务。并发症评审制度并发症评审制度一、质量证实按照
40、卫生部“节育手术并发症诊断标准”进行。二、疑难严重节育并发症鉴定由单位提出，填写申请表，经县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具诊断证明均无效。市计划生育技术指导组技术鉴定为计划生育手术并发症终结鉴定。三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊断后，应由所在区县或市卫生行政机关指定医疗单位，由专人负责治疗，建立完整病例，制定治疗方案，定期复查。四、对计划生育并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药物，不开人情方，不出具没有临床指征病休、诊断证明。五、对计划生育死亡病人，因计划生育手术引起计划生育手术并发症及死亡病例，按照计划生育死亡评审制度开展市、区（县）、院
41、三级评审，每季度填报“计划生育手术并发症死亡评审记录”，不断提高计划生育技术质量。信息登记、统计、质控、上报制度信息登记、统计、质控、上报制度一、 必须按照国家疾病病种分类进行统计、分类、登记；二、 科主任需每月检查一次各类信息归档记录情况；三、信息必须坚持时效性、真实性、完整性、准确性原则，做到及时、准确、全面、实事求是。四、及时准确登记、收集、整理、统计、分析计划生育科各种信息；五、建立健全各种登记统计制度，建好统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料保密制度。六、按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改；七、根据统计指标，定期分析工作效率
42、、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。八、逐渐健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。九、重大突发性事件报送必须注意时效性。重大事故、突发事件在发生后立即电话通报，并快速整理成文字信息报送医务科，从收集至报到医务科一般不超过2小时。计划生育死亡病例报告制度计划生育死亡病例报告制度一、发生计划生育手术疑难或重症病人应积极抢救，必要时转诊相关医院救治。二、对计划生育手术质量问题应及时登记，填报“计划生育手术质量监测登记表”和“过录卡”，不得隐瞒或涂改记录，并积极消除不良后果，12小时上报妇幼保健院。三、死亡病例应立即上报县妇幼保健院，并在48小时内报市妇幼保健机构四、专人负责计划生育手术
43、并发症登记，专案管理，及时汇总，上报市计划生育技术研究指导所。五、严重并发症及死亡病例，在本单位病例讨论基础上接受区县、市两级评审，在评审前20日将病例资料上报妇幼保健院。计划生育并发症及死亡病例评审制度计划生育并发症及死亡病例评审制度一、质量证实按照卫生部“节育手术并发症诊断标准”进行。二、疑难严重节育并发症鉴定由单位提出，填写申请表，经县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具诊断证明均无效。市计划生育技术指导组技术鉴定为计划生育手术并发症终结鉴定。三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊断后，应由所在区县或市卫生行政机关指定医疗单位，由专人负责治疗，建立完整
44、病例，制定治疗方案，定期复查。四、对计划生育并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药物，不开人情方，不出具没有临床指征病休、诊断证明。五、对计划生育死亡病人，因计划生育手术引起计划生育手术并发症及死亡病例，按照计划生育死亡评审制度开展市、区（县）、院三级评审，不断提高计划生育技术质量。质量评审标准：一、可避免违反节育手术常规，超越手术范围、无证施术或明显诊断处理不当者。二、创造条件可能避免限于设备技术及受术者自身条件未能避免，经努力或争取创造条件有可能避免者。三、根据目前所达到设备技术水平及术者自身条件，无法避免者。各类登记、处方、病历书写制度门诊计划生育各种登记制度1、认真贯彻执行受术者等
45、知情同意签字制度，抢救、会诊、转诊登记制度，差错事故报告、登记、讨论制度，定期消毒及登记制度，病历文书书写和各种登记制度。2、门诊医疗文书必须按要求规范书写、内容详实、完整、首页应将服务对象姓名、性别、年龄、职业、地址、联系电话等项填写清楚。3、各种抢救登记及时，时间记录到分钟、内容客观、真实、认真总结评估，积累经验，提高抢救成功率。4、转诊、会诊登记要求记录转诊、会诊原因、病史摘要。转诊单位等，由科主任提出报院部批准方可转诊，会诊由科主任组织。5、严格差错事故督察报告登记制度，奖惩过硬，事故认真组织讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误，否则加倍递增处罚。6、严格清洁、消毒及登记制度，空气物品
46、表面及各种器械按标准要求定期消毒并记录，如无记录制度未贯彻执行按医院规章给予处罚。处方制度1.医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章规定。5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6.处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角