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受理号日期经办人生产许可证编号年 月曰鲁食药监械生产许号山东省药品监督管理局行政许可事项申请表申请项目：医疗器械生产许可证延续项目编号：3一目2申请单位（人）：企业名称（盖章）申请日期：年 月日山东省药品监督管理局制医疗器械生产许可延续申请表许可证编号原许可证号统一社会信用 代码统一社会信用代码发证日期有效期限企业名称企业名称住所住所生产地址生产地址法定代表人法定代表人姓名企业负责人企业负责人姓名联系人联系人联系电话联系电话生产范围 （2002年分 类目录）生产范围生产范围 （2017年分 类目录）生产范围2017延续说明延续说明生产产品列表（2002年分类目录）序号产品名称注册号是否受 托生产受托截 止日期生产 产品 列表 动态 行/表 格生产产品列表（2017年分类目录）序号产品名称注册号是否受 托生产受托截 止日期生产 产品 列表 2017 动态 行/表 格本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按 照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年 月曰备注填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。