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1、中医类别助理全科医生培训基地申报表（基层实践基地）医疗机构名称医疗机构执业许可证号医疗机构地址机构等级床位总数法人代表联系电话行政隶属关系全国示范社区卫生服务中心是否2012 年诊疗量门诊人次服务人群数人力 资源 状况卫生技术人员总数：医师总数：中医师总数高级职称医师数：中医高级职称医师数：副高职称医师数：中医副高职称医师数：中级职称医师数：中医中级职称医师数：全科医学教学师资情况： 中医全科医学教学师资情况：本单位基地 分管领导姓名性别出生年月学历/学位职务职称联系电话E-mail基地负责人姓名性别出生年月学历/学位职务职称联系电话E-mail一、申报单位基本情况本单位能够 开展的工作 急诊
2、服务和危重症的院外急救 辖区内传染病防治和计划免疫 健康教育和计划生育咨询、宣传服务等 慢性病的筛查和规范管理 社区诊断及近、远期社区干预计划 社区常见病证的中医诊断及处理 社区健康促进网络 妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群保健 辖区内社区卫生服务信息资料的收集、统计、分析与上报 社区服务中心与上级医院建立健全定点协作关系或双向转诊关系口社区中医“治未病”预防保健服务 社区中医康复服务 社区中医适宜技术应用 中医全科医疗 中医健康管理二、主要师资情况姓名 性别 年龄 专业学历/学位职称 电话日门诊量三、教学设施及相关培训情况教学面积（含教室、示教室、教学诊室等）平方米图书种类（种）藏书数量（册）黑板、投影仪、计算机等教学设备医疗设备近三年培养中医全科医生情况四、组织管理组织管理机构的成员及职责姓名 性别 年龄专业学历/学位职务专职/兼职联系电话相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（列出具体名称）五、申报理由及基地特色申报 单位 意见法人代表（签字）单位盖章年 月日市、州 卫生健康委 意见盖章年 月日省级 中医 药管 理局 意见盖章年 月 日