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1、中医类别助理全科医生培训基地申报表（临床培养基地）医疗机构名称医疗机构执业许可证号医疗机构地址机构等级床位总数法人代表联系电话2018 年诊疗厘：门诊人次急诊人次中医专科门诊数省级以上中医重点专科（专病）数中医诊疗技术项目人力 资源 状况卫生技术人员总数：医师总数：中医师总数高级职称医师数：中医高级职称医师数：副高职称医师数：中医副高职称医师数：中级职称医师数：中医中级职称医师数：全科医学教学师资情况： 中医全科医学教学师资情况：本单位基地分管领导姓名性别出生年月学历/学位职务职称联系电话E-mail基地负责人姓名性别出生年月学历/学位职务职称联系电话E-mail一、临床培训科室情况科室有无床
2、位数师资人数年收治病人 （人次）年门诊量 （人次）正高副高中级中医内科中医外科中医妇科中医儿科针灸科推拿科康复科中医骨伤科中医耳鼻喉科中医眼科急诊科普外科皮肤肛肠感染科心身科二、教学设施及相关培训情况教学面积（含教室、示教室、教学诊室等）平方米图书种类（种）藏书数量（册）医学信息检索条件（具体说明）其他现代化教学设施（列举）近三年培养中医全科医生情况三、主要师资情况姓名性别年龄专业学历/学位职称电话四、组织管理组织管理机构的成员及职责姓名性别年龄专业学历/学位职务专职/兼职联系电话相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（列出具体名称）五、申报理由及基地特色申报 单位 意见法人代表（签字）单位盖章年 月日市、州 卫生健康委 意见盖章年 月日省级 中医 药管 理局 意见盖章年 月 日