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1、单纯性肥胖【案例】于某，女,35岁，大学讲师。因形体肥胖9年余，于1999年4月29日门诊就治。患者9 年前生产后补养过度，形体日渐肥胖，体重最高达86kg,伴见乏力，多寐，下肢微肿，月经 不调等症。妇科检查未见异常，曾经药物减肥、饥饿疗法、运动减肥、辣椒减肥等多种治疗 方法，但疗效均不满意，且反弹明显，减肥后出现乏力，气短，面色少华等现象，月经不调 无改善。就诊时查体血压：120/80mmHg,身高174cm，体重84kg,腰围83 cm,体重指数为27.7o舌暗淡，苔黄微腻，脉细滑。西医诊断：单纯性肥胖；中医诊断：肥胖症，证属脾胃亏虚。治疗：以脐周八针（天枢、滑肉门、外陵均取双侧，下院、石
2、门）为主穴，配以曲池、支沟、 血海、伏兔、梁丘、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交，均双侧取穴。脐周八针用毫针直刺 1.52寸，施平补平泻手法，以患者自觉腹肌向脐中心收缩及有明显肠蠕动感为佳；余穴均 施以平补平泻法，以穴位局部有酸胀感为度。得气后留针30 min,隔日1次，15次（30日） 为1个疗程。采用针刺治疗1个疗程后，体重减轻8kg,2个疗程后减轻12kg,3个疗程后减轻15kg,体重达 到69kg,腰围减至73cm,月经恢复正常，且减肥期间未严格要求患者节食，但针刺后饥饿感 明显减轻，进食量渐渐减少，而无气短乏力，下肢肿等不良反应，面色红润有光泽，精神饱 满，精力充沛，疗效满意，停止治疗。
3、随访半年，体重未出现反弹。【临床诊疗思路】（一）主症分析本例患者因产后补养过度，导致全身肥胖、体重超重，为单纯性肥胖。单纯性肥胖是由遗传因素及营养过剩引起的肥胖，这类患者全身脂肪分布比较均匀，没有内 分泌紊乱现象，也无代谢障碍性疾病，其家族往往有肥胖病史。单纯性肥胖是各类肥胖中较 常见的一种，约占肥胖人群的95%。肥胖症的主要表现为体重的增加和脂肪的堆积。正常成年人的热量摄入和机体的热量消耗长期维持在平衡状态，脂肪量亦维持一定水平，使 体重保持相对稳定。若神经、精神、遗传、饮食等因素使摄入热量过多或消耗热量过少，多 余的热量除了以肝糖原、肌糖原形式贮存外，脂肪就成为多余热量的主要贮存形式，长期
4、热 量代谢障碍，可引起肥胖症。按发病年龄和脂肪组织病理可分为体质性肥胖和获得性肥胖两类。体质性肥胖与遗传有关, 且营养过度，幼年起即有肥胖，全身脂肪细胞增生肥大；获得性肥胖多自青少年时代因营养 过度、活动减少等因素而发病，脂肪细胞仅有肥大而无增生。（-）诊断与鉴别诊断20世纪90年代，中国“肥胖问题工作组”依据中国人群有关数据的汇总分析报告，提出了 适合我国成人的肥胖标准:正常体重指数body mass indexBMI,体重/身高?（kg/m?）是18.5 23.9,大于或等于24为超重，大于或等于28为肥胖。男性腰围大于或等于85 cm、女性腰围 大于或等于80 cm为腹部肥胖标准。本例患
5、者的体重指数达27.7,虽未达到28的肥胖诊断标准，但其腰围超过80cm,属于单纯性 肥胖中的腹部肥胖（向心性肥胖）。诊断单纯性肥胖，需要除外内分泌代谢原因，且排除因水钠潴留导致的体重增加和肌肉发 达等蛋白质增多诸因素引起实际体重超标。单纯性肥胖脂肪分布均匀，面肥颈壅，项厚背宽，腹大腰粗，臀丰腿圆。按照程度不同，肥 胖可以分为轻度、中度、重度：轻度肥胖者多无明显症状；中度肥胖者常怕热多汗，易感疲 乏，呼吸短促，头晕心悸等；重度肥胖者行动不便，胸闷气急，甚则端坐呼吸等。中、重度 肥胖者常可并发高血压、冠心病、糖尿病、痛风、胆石症及关节退行性变等。继发性肥胖，多见于内分泌-代谢紊乱，如长期摄入糖皮
6、质激素导致的库欣综合征，患者可 出现满月脸、水牛背等表现，相关实验室检查可以确诊。（三）辨证分析肥胖症，中医多属痰湿内盛，患者因产后补养过度，“饮食自倍，脾胃乃伤”，不能运化水谷， 反而聚而为痰为湿，故形体日渐肥胖；脾虚则乏力，气短；气血不足，不能上容头面，则面 色少华；脾虚不能运化水液，则下肢微肿；气血亏虚，痰湿阻滞，则冲任失调。舌暗淡，苔 黄腻，脉细滑，均为脾虚湿盛之象。临床尚需与胃肠腑热、真元不足相鉴别。胃肠腑热：体质肥胖，上下匀称，按之结实，消谷善饥，食欲亢进，口干欲饮，怕热多汗, 急躁易怒，腹胀便秘，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑有力。真元不足：体质肥胖以臀、腿部为甚，肌肤松弛，神疲
7、乏力，喜静恶动，动则汗出，畏寒怕 冷，头晕腰酸，月经不调或阳痿早泄，面色晓白，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细迟 缓。（四）治疗方案1 .治疗原则 健脾益气，化痰除湿。取用手足阳明、足太阴和任脉经穴为主。2针灸处方脐周八针（天枢、滑肉门、外陵取双侧，下腕、石门）、曲池、支沟、血海、伏 兔、梁丘、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交等。肥胖多因痰湿壅滞，故可据其所在部位进行针刺治疗，脐周八针为腹部肥胖常用之月俞穴，可 通利肠腑，降浊消脂；曲池、支沟为上肢肥胖常用之月俞穴，可疏调三焦、清泻肠腑；血海、 伏兔、梁丘、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交为下肢肥胖常用之脸穴，可健脾助运、蠲化痰 浊；其中丰隆、阴陵泉
8、又为化痰除湿之要穴；诸穴共用可收健脾通腑、化痰消浊之功。3 .其他疗法（1）耳针：取口、胃、脾、肺、三焦、饥点、内分泌、皮质下等穴。每选次选35穴，毫 针浅刺，中强刺激，留针30min,每日或隔日1次；或用埋针法、药丸贴压法，留置和更换 时间视季节而定，其间嘱患者餐前或有饥饿感时，自行按压穴位23min,以增强刺激。（2）艾灸：选取足三里、中极、关元为主穴，配以地机、命门、三阴交、大椎、天枢、丰 隆、太溪、肺俞等。每次选主穴及配穴各两个，用隔姜灸，每穴灸7壮，每日治疗1次，1 个月为一疗程。或患者取半卧位或坐位，暴露施灸穴位，点燃艾条，施用雀啄法或旋转法, 距离穴位的高度及穴区皮肤温度以患者能
9、耐受为度。（3）埋线：4组穴位，天枢、滑肉门、大横、丰隆，或中皖、水道、梁丘、大巨，或天应 穴（腹部最高点）、梁门、水分、三阴交，或带脉、外陵、风市、上巨虚。每次选择上述一 组腌穴，标记进针点，皮肤常规消毒，术者持埋线针，刺入皮下一定深度，行手法产生得气 感，将羊肠线植入月俞穴的一定深度，出针，用消毒干棉球按压片刻，再用胶布固定。4组穴 位交替使用，1520日埋线1次。【按语】（-）病证识别传统中医认为，肥胖症的发生与脾、胃、肾三脏功能失调，导致痰湿内聚有关。胃肠腑热则 食欲偏旺，水谷精微反被炼成浊脂；脾胃虚弱则水湿不化，酿生痰浊；真元不足则气不行水， 凝津成痰，遂致痰湿浊脂滞留皮膜而形成肥胖
10、。其中，膏粱厚味是主要因素之一，如黄帝 内经有“必数食甘美而多肥也（素问奇病论篇）”“肥贵人则膏梁之疾也（素问通 评虚实论篇）”等论述。此外，还有“肥者令人内热（素问奇病论篇）”，以及“肥人多 是痰饮（丹溪心法）“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰故肥人多寒湿（丹溪心法）”等论述。当代中医认为肥胖与先天禀赋、地理环境、过食膏粱厚味、饮食超量、疏于劳作 运动、七情过度等外因有关，内因与肝郁气滞、脾虚失运、痰饮水湿内生等致痰湿蓄积体内 有关。肥胖是在内、外多种因素作用下，脏腑功能失调，导致水湿、痰浊、膏脂等壅盛于体 内而致。针刺治疗肥胖症时，要先明确肥胖症的诊断和分类，根据病史、体检和实验室辅助检查来确
11、 定病因，针对病因进行选择性的治疗。并依据肥胖出现的时间、食欲及饮食习惯、性功能、 用药史，以及伴随症状等方面，进行综合分析和判断。一般来说，单纯性肥胖有一定的遗传倾向。据统计，父母中有一人肥胖，则子女有40%肥胖 的概率，如果父母双方皆肥胖，子女可能肥胖的概率升高至70%80%,但其实更可能是父母 和子女共同的饮食习惯所造成。其次，单纯性肥胖还与大量进食高脂肪、高蛋白质、高糖等食物, 运动减少等有关。而肥胖还可以导致患者活动更缓慢、慵懒，恶性循环而助长肥胖的加重。 此外，随着社会节奏的加快、工作压力的增大，导致神经内分泌功能的失调而发生肥胖症。 而自童年起发胖可诊为体质性肥胖，绝经期的肥胖多
12、由性腺功能减退引起等；还可通过检查 患者的脂肪分布情况确定病因，如单纯性肥胖、间脑性肥胖及胰岛细胞病所致肥胖多呈均匀 性分布；肥胖性生殖无能者、皮质醇性肥胖及肥胖-通气不良综合征多为向心性分布；性功 能低下性肥胖，脂肪主耍分布在腰部以下、臀部与大腿等处；痛性肥胖者，常在肥胖基础上 形成病理性皮下脂肪结节。肥胖伴高血压者，提示库欣综合征；满月脸、水牛背及腹部紫纹， 则提示皮质性肥胖。实验室可检查血糖、血脂、血浆胰岛素、皮质醇等指标。明确诊断可以 使治疗更具针对性。（-）疗效特点及影响因素针灸治疗单纯性肥胖，具有较好的临床疗效。其中，尤其是获得性肥胖、超重患者和性腺功 能减退者为优。针灸的疗效确切
13、，无副作用，通过神经-内分泌-体液系统对全身相关系统产 生调整作用，在减轻体重的同时改善临床症状及并发症。针灸起效的时间因人而异，一般要经过12个月才能达到减肥效果，尤其是虚证患者，起 效较慢，且多有反复。针刺减肥疗效是一个累积的过程。初期体重减轻5%效果，并不意味 着一直能延续下去，稍后可能存在一个30日左右的平台调整期，这一阶段可能会使患者和 医生失去治疗信心，但平台期恰恰是患者机体重建代谢平衡点的关键时期。在这一时期，患 者体重变化不大，但其体内的脂肪分布可能有所变化，要注重观察其体脂分布情况、食欲变 化情况，并相应调整针刺治疗的方案，适当增加针刺的刺激量。另外，针刺减肥效应还有积 蓄和
14、延续作用，不少患者针刺停止后，在一定时间内还会继续产生减肥作用。针灸疗法的选择，最常用的是体针与耳针。两者配合可抑制亢进的胃肠消化吸收功能，减少 能量的摄入，并促进能量代谢，增加能量的消耗，促进体脂的动员及分解，达到减肥的目的。 体针取穴以足阳明胃经、足太阴脾经为主，并以腹部穴位为主。初次治疗取穴以每次45 穴为宜，以后可逐渐增加至每次10穴左右。除四肢末端月俞穴外，其他月俞穴一般要求深刺， 可根据患者脂肪层的厚度刺入2寸左右，使针体透过脂肪层，到达肌层，酌情采用不同的补 泻手法，尤其是腹部穴多用泻法，治疗后，针刺处患者可有发热的舒适感。针对在平台期的 患者，食欲调整是关键，可以运用耳针。一般
15、取穴为饥点、内分泌、三焦、神门。针灸治疗单纯性肥胖的疗效与治疗方法，与针刺深度、方向、角度等有关。有研究表明，采 用大幅度提插、快速捻转、间歇运针等手法产生足够的刺激量，维持得气状态，留针30min 即可获得最佳疗效。随症加减：胃肠腑热加合谷清泄胃肠；脾胃虚弱加脾俞、足三里健脾利湿；真元不足加肾俞、 关元益肾培元。（三）预后和调养单纯性肥胖的形成，虽然有遗传因素在起作用，但是后天环境因素，尤其是不良饮食习惯和 生活习惯占主导作用。因此，无论是预防单纯性肥胖的发生，还是针灸治疗获得疗效，或者 是巩固疗效，都需要对患者进行健康饮食和健康生活的指导。食物宜清谈，少食肥甘厚腻及 煎炸之品。用餐须细嚼慢
16、咽，限定食量，少吃零食。忌过度睡眠，坚持适度的体力劳动和体 育运动等。肥胖症容易并发的常见病证主要有：高血压、冠心病和各种心脑血管疾病、糖尿病和高脂血 症、肺功能不全、脂肪肝、生殖-性功能降低等。这些疾病形成过程中，也可能与肥胖症互 为因果，甚至为肥胖症的原发病。因此，在针灸治疗肥胖症的同时，需要积极治疗并发症或 原发病。由于肥胖症还存在性别差异，造成的后果也不尽系统。一般肥胖女性比正常体重女性更易罹 患乳腺癌、子宫体癌、胆囊和胆管癌肿等；肥胖男性患结肠癌、直肠癌和前列腺癌的概率较 非肥胖者高。在针灸治疗肥胖症的同时，应注意这些人群中可能存在的危险因素。【古代经验】（1） 土形之人圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉水形之人 大头，小肩，大腹。（灵枢阴阳二十五人）（2）此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。（素问奇病论篇）（3）凡治消瘴、仆击、偏枯、痿、厥、气满发逆，肥贵人则膏梁之疾也。（素问通评虚 实论篇）（4）肥人多是痰饮肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰故肥人多寒湿。（仁斋直指方）