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1、编号：宁德市社会组织孵化园入驻申请表申请单位：法定代表人：申请日期：宁德市民政局宁德市社会组织孵化园填写说明一、首页“编号”栏由宁德市社会组织孵化园统一填写，其他栏 由申请单位填写。二、申请书正文各栏目，由申请单位逐条详尽填写。若表格空间 不足，可自行调整。三、申请单位须提供纸质宁德市社会组织孵化园入驻申请表 及附件一式二份同时提交以上资料电子文档一份。四、纸制资料报送至宁德市民政局社会组织管理科地址：联系（咨询）人：张振齐联系电话： 电子邮箱:、申请单位信息单位名称申请机构类别社会团体民办非企业单位口基金会机构成立年限筹备中口1年以下口3年口3年以上社会组织等级 1.5AD2.4A03.3A
2、口4. 2A口5. 1A申请单位领域 （可多选）口 1.妇女儿童口2 .养老服务 3.残疾人服务口4.特殊群体服务口 5 .特殊教育口6 .家庭服务口 7 .青少年教育口8 .医疗卫生 9.环境保护口 10.社区服务口 11.志愿服务口 12.文化教育 其它，请说明：单位地址宣传平台官网微信 公众号其他联系方式第一联系人第二联系人姓名姓名职务职务手机手机邮箱邮箱单位简介 （500字以内， 主要内容包括 单位的服务宗 旨、业务范围、 服务人群、要 解决的社会问 题、预期达到 什么样的效果 和社会影响）、团队概况团队主要成员姓名年龄工作单位及职务社会组织职务联系方式团队目前情况（架构、目前人 数、
3、打算发展到 的人数、组织发 展规划等）单位主要负责 人情况介绍（年 龄、学历背景、 专业技能、主要 工作履历、解决 社会问题的热 情和决心等）管理团队构成 及管理技能介 绍（团队成员年 龄、学历背景、 专业技能、主要 工作履历等等）三、服务项目概况（近两年开展的主要服务项目、活动）项目名称项目内容简介项目资金 （万元）项目成效四、申请单位未来一年的发展规划总体目标具体目标1具体目标2五、申请单位财务情况说明及未来一年的收支规划目前财务 状况未来一年财 务收支规划六、培育孵化需求需要孵 化园提 供的培 育服务 （可多 选）A.公共空间B.能力建设C.注册辅导D.专业督导E.信息资讯F.导师辅导G.管理咨询H.资源对接I.媒体宣传J.项目推介K.项目（活动）设计与管理L.财务管理M.其他，请说明：培育方向 1.社会组织建设与规范；口2.社会组织创新与发展其他服务需求请说明：七、申请承诺我承诺宁德市社会组织孵化园入驻申请表所有信息真实有效。如有虚假承诺事项，服从 宁德市民政局、宁德市社会组织孵化园作出的包括取消我单位入驻资格的处罚决定，并承担 一切法律责任。申请单位盖章：单位负责人签名：申请日期： 年 月 日八、孵化园初审意见负责人签字:日期： 年 月 日九、市民政局审批意见负责人签字（盖章）： 日期： 年 月 日