职工医保省内转移接续申请表.docx

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职工医保省内转移接续申请表姓名身份证号转出地医保区划名称转入地医保区划名称联系电话备注温馨提示：1 .转出、转入地区划名称请明确市本级或某旗县区医保参保，因提供信息有误 造成的延误等后果由本人承担。2 .请申请人认真核实参保所属地并正确填写职工医保省内转移接续申请表。3 .个人医保参保所属地可通过国家医保服务平台APP个人参保信息中查询或蒙 速办APP个人参保信息中查询。承诺书呼和浩特市医疗保险服务中心：本人姓名 身份证号，（委托人姓名 身份证号）现申请办理职工医保省内转移接续业务，因个人原因不能前去医保大 厅办理，以该承诺书作为依据，本人承诺，以上填写的信息真实有效， 因此产生的一切责任由本人及委托人承担。申请人及委托人：（签字）日期: