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1、膝关节半月板损伤一、应用解剖半月板由纤维软骨组成，内外各一，位于膝关节的关节间隙，半月板的存在 将膝关节分成股-半月板、半月板-胫两组连结，半月板接股骨豚的上面略凹陷， 连胫骨黑的下面则平坦，分别适应于相对骨面。内外侧半月板的前份以膝横韧带 相连，半月板的外缘肥厚，内缘锐薄，周边部分的血液供应尚充分，其余部分血 供差，缺乏修复再生力量。内侧半月板呈C形，较大，前端窄而后部宽，前角起自胫骨螺间隆起的前 方，位于前交叉韧带附着点之前。后角附于胫骨跳间隆起的后方，后交叉韧带附 着点之前的无关节面处，其边缘与关节囊以及胫侧副韧带紧密相贴，比较固定， 活动范围较小，仅前半部略微松弛，在松弛的前半部与固定
2、的后半部交界处，易 因扭转外力而发生横形裂开。外侧半月板呈环形，近似0形，体积较小。中部稍宽，前后端略窄，其前 角起自胫骨霞间隆起前方，前交叉韧带止点的后方，并与股-半月板前韧带相连; 后角附着于霞间隆起的后方，内侧半月板后角附着点的前方，外缘与胭肌相连， 但与腓侧副韧带并不连接。股-半月板后韧带起源于后角，外侧半月板前角比外 侧半月板后角为大。但由于前后角附着点接近，且与侧副韧带不相连接，因而外 侧半月板活动度较大。一般分为三型(图-1),亦有分为四型的。(1)原始型：软骨板近于圆形，厚而大，中心部与边缘部厚度几乎相等，少 数中心部仗有凹陷。此型病例约占2/3弱。(2)中间型：软骨板近似肾形
3、，比正常半月板宽而厚，内缘稍有凹陷，且比 外缘略薄，前、后角一般较宽，此型病例占1/6强。(3)婴儿型：近似正常婴儿期半月板的形态，中心部宽厚内缘短、但前后角 并不增宽，损伤以模型、斜型裂开较多见。此型病例约占1/6弱。半月板的作用 主要是增加了关节的稳定性，并可避开四周软组织被挤入关节。半月板又富弹性, 能缓冲重力，汲取震荡，削减摩擦，散布滑液，润滑关节。当膝关节伸直时，半 月板被股骨联推挤向前活动，膝关节屈曲时，向后活动。膝关节旋转时，两半月 板一个向前，一个向后。膝屈伸时，股骨内外二踝活动于半月板的上面，膝旋转 时，半月板固定于内外踝的下面，其转动发生在半月板下面与胫骨平台之间。因 此，
4、半月板的裂开多发生于板的下面。旋转活动为造成半月板裂开的主要缘由。二、发病机制与分类半月板裂开常见于矿工、搬运工人和篮球、足球运动员等。国外报道以内侧 半月板损伤多见，而国内则以外侧半月板损伤为多。后者可能与国内盘状软骨板 多见有关，这种先天性变异简洁引起损伤裂开，而前者则可能与下列因素有关：(1)日常生活中，膝关节外翻位受伤较内翻位受伤多。(2)内侧半月板与内侧副韧带相连，限制了半月板的活动度，因而简洁受伤。(3)解剖上股骨内侧牌比外侧联大，摩擦机会多。(4)内侧半月板内缘较薄，损伤后易游离于关节内，症状较明显。(5)内侧半月板损伤常有外伤史，易引起病人与医生的重视。半月板损伤主要机制是膝关
5、节半屈曲时，当体重穿过关节，发生研磨及劈裂 的力气，半月板卡在股骨骸与胫骨平台之间，突然的伸直和旋转而造成损伤。一般内侧半月板裂开多发生于膝半屈曲和外展位，半月板向膝中心和后侧移 位，股骨下端由于外力突然内旋，将半月板拉入股骨牌和胫骨平台之间，在负重 面之间损伤。外侧半月板裂开主要见于膝关节半屈曲和内收位，股骨下端突然外 旋伸直引起。半月板裂开有各种类型，常见有：半月板边缘裂开；前角或后角撕脱或瓣状 裂开，根部以蒂相连，游离于关节间隙；中心部横行裂开；前部或后部劈裂；中 心性纵形裂开；桶柄式裂开，其裂开处常可套住股骨牌而发生交锁(图2)。三、临床表现及诊断半月板裂开的病例多有典型的外伤病史。受
6、伤时患膝内有撕裂感，随即关节 痛苦、活动受限，走路跛行，其主要表现为：1、关节肿胀半月板边缘裂开，血管损伤而产生关节积血和积液，应穿刺吸 出血液或积液检查。2、关节交锁裂开移位的半月板嵌顿于关节间隙中，阻碍了关节活动谓之交 锁，多见于桶柄式或纵形裂开，股骨骸嵌顿于半月板的裂开孔中，常有典型的病 史，行走中突然膝关节处发生嵌顿，既不能伸亦不能屈，膝关节常交锁于半屈位 即130T50度位，需稍经抖动，或转变体位后需解除交锁才能伸屈或跨步行走。3、肌肉萎缩膝关节病变常反映在股四头肌萎缩，其程度常与病程成正比， 如不解除病因，萎缩的肌肉甚难恢复而消失关节无力或不稳。4、关节滑落感走路时感觉关节不平，有
7、滑落感，尤其是凹凸不平的道路， 上下台阶或楼梯时最明显。5、压痛点将手指放于骸韧带的内或外侧，平膝关节间隙的前缘，即膝眼处, 嘱病人将屈曲的膝关节渐渐伸直，半月板损伤时常可在局部检得明显压痛点，系 因半月板被股骨黑及胫骨平台挤压，向前推移而触痛，常可依此来帮助确定损伤 半月板系内或外侧。6、半月板弹响试验(MG Murray征)检查者立于病人右侧，以一手的拇指和 中指放于关节线上，另手紧握患肢之踝部或跟部，靛膝关节完全屈曲，然后将胫 骨外展，外旋或内收、内旋，同时渐渐伸直膝关节，如能感到半月板之断片于此 间滑动，手指于关节线处有冲击感，同时有响声，即提示有半月板裂开存在，松 动或盘状畸形，越是
8、在膝关节接近伸直位时消失阳性体征者，标志裂开处越靠近 前角。相反，越接近屈曲位置消失阳性体征者越靠近后角。检查时应与肌腱弹拔 及膑骨摩擦发出的声响作鉴别（图3）。该试验是针对欧美人内侧半月板损伤机会 较多而设计的检查法，其解释也是固定的。实际上，外展、外旋小腿，自屈曲而 伸直过程中，将半月板提夹于两豚之间，或者牵扯撕裂的半月板而引起的痛苦或 弹响，既可能是内侧也可能是外侧半月板损伤，问题在于体征毕竟消失于何侧， 以及与自觉痛苦如何结合，北京积水潭医院主见以四个方位来检查，称之为旋转 挤压试验，将下肢置于内收（或外展）位，同时内（外）旋，自极度屈曲位渐渐被动 伸直，以检查在此过程中消失的痛苦、弹
9、响及弹动感一即有自关节间隙向外顶撞 手指的感觉，并倾听有无弹响及观看有无痛苦，四个方位为内收内旋，内收外旋、 外展内旋和外展外旋。在检查过程中留意痛苦与弹响、弹动之间的时间关系，一 般痛苦多在弹响弹动感以前消失，一旦消失痛苦往往马上缓解，但有时消失近伸 直位时痛苦，且不能进一步完全伸直，痛苦因而也不消逝。旋转挤压试验不能简 洁的冠以阳性或阴性结果，而应详细纪录其发生痛苦弹跳、弹响的位置，哪一侧 别以及相互之间的关系。7、膝关节旋转提拉或旋转挤压试验（Apley征）病人俯卧位，屈膝90度，术 者用两手持足部向上提拉膝关节，并向外或内旋转，如发生痛苦，表示侧副韧带 扭伤，反之，双手持患侧足跟及足跖
10、向下挤压膝关节，再向外侧或内侧旋转，同 时屈到最大限度再连续伸直（图19-5）。如发生痛苦，则证明内或外侧半月板裂开, 并依痛苦发生时的角度推断半月板裂开部位。8、症状间歇发作性半月板损伤的特点是症状间歇发作性，取决于裂开的软 骨板是位于正常位置，还是移位于关节面之间影响旋转活动。发作期常表现为痛 苦，关节肿胀，关节腔内有渗液等急性创伤性关节炎征象，经休息或治疗后，症 状缓解，间歇期可无显著症状体征，双侧膝关节也可均有半月板损伤，但很少见 有同时表现双侧程度相同的症状体征。9、X线检查软骨是透光的，因此X线平片不能显示半月板的损伤，对诊断 意义不大，但平片可排解膝关节的骨性病变或其他疾患，因此
11、仍普遍用作常规检 查。四、治疗半月板损伤的治疗，以往偏于手术，认为半月板血供差，创伤后难以修复， 只有手术切除才是唯一的根治方法。近年来，由于对其功能熟悉的深化，在处理 上也愈趋慎重，由于关节镜外科的进步，半月板的手术也有通过关节镜下进行的, 手术方式有半月板全部切除、部分切除以及半月板修复手术和盘状软骨板的成形 手术等。急性期：局部冷敷，石膏托外固定，以便消肿止痛。慢性期：保守治疗无效后，应作半月板撕裂部分摘除术，以防止发生创伤性 膝关节炎。尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原。1、常规手术一般在腰麻或硬膜外麻醉下进行手术。体位，一种是仰卧，患膝平放于手术台上或依据需要弯屈不同角度，另一
12、种为仰卧屈膝90度位，胭窝放置于手术台远端边缘小腿下垂，手术者可用双膝夹 住病人患足行不同方向转动或牵引。此外体位可按术者习惯选用。切口也有多种，由于半月板切除本身并不困难，只是要在比较小的切口中, 在视野不太清晰的条件下，完整摘除半月板，具有肯定的难度，因此要设计好切 口，常用的有：内侧弧形切口，自股骨内踝后方0.5cm,关节线上4cm处开头, 向关节间隙并至其下0.5Tcm作切口，再沿关节间隙平行方向达骸韧带内缘为 止。水平切口，沿膑韧带内缘起，循关节间隙作横切口以及倒八字切口等。术毕，应用弹力绷带包扎，以后才松去止血带。在病床上应患肢抬高，次 日即应开头股四头肌收缩操练，第3日，开头应鼓
13、舞病人行直腿高举操练。一般 术后2周拆除缝线。2-3周后，渐渐屈膝并加强股四头肌功能熬炼。手术并发症：关节积液，多因手术粗暴，止血不周，刺激关节滑膜而产生的后果，或因 术后未留意股四头肌操练以致股四头肌萎缩，关节缺乏自控力量，行动时易损伤 滑膜而导致创伤性滑膜炎。治疗方法应加强股四头肌操练并按创伤性滑膜炎处 理。关节积血，多见膝外下动脉损伤，有时因损伤形成动脉瘤，此动脉自胭动 脉发出后，沿半月板向前分布（膝下内动脉在关节平面的下缘，故不易损伤）故有 的作者主见在切除外例半月板时应常规引出膝下外动脉，并予以切断结扎，或在 手术时靠近半月板外缘进行切除，关节内一旦发生积血，在术后2、3日病人常发
14、高热，但白细胞计数不高。积血一般不凝固，应在严格无菌条件下，行关节腔穿 刺抽血，并注入抗生素预防感染。关节外的血肿凝集成块时，必要时，可行手术 清除。化脓感染，如关节肿胀、痛苦、发红、体温提升、白细胞计数增高，为术 后感染的征象，早期发觉可施行关节穿刺排液、生理盐水冲洗，关节腔内注入抗 生素，晚期则手术切开排脓才能引流通畅，可置入双管持续冲洗，待感染掌握后 再练习膝关节活动。胭血管损伤，少见，但后果严峻，胭血管在后方距半月板 仅1cm处，手术刀进入过深则可损伤胭动脉，影响下肢血供，必需警惕。2、经关节镜半月扳手术手术的特点，切口小，创伤反应少；术后痛苦稍微, 活动障碍少；无腿部肌肉萎；住院期可
15、缩短2/3,很少发生并发症；以及康复快 速，很快可以恢复工作。随着科技的进步，器械的改进，本手术的效果将愈趋明 显，应用日益普及，可以说，关节镜下的手术开拓了关节外科手术的新*。五、护理护理观看1、膝部痛苦的特点。有无漏诊或治疗不当。2、外固定物的松紧度。有无影响肢体血运。3、功能熬炼的效果。有无股四头肌萎缩。一般护理在制动期间赐予必要的生活护理。常见护理问题及措施护理问题1：膝部痛苦护理措施：急性损伤后局部冷敷，弹性绷带或棉垫加压包扎，抬高患肢，石膏托制10 天，卧床休息3周，以掌握出血和肿胀。口服镇痛药。慢性期痛苦与运动有关，应掌握运动次数和时间，术后过早负重会加重关 节内的创伤反应，导致
16、慢性滑膜炎引起膝痛。所以处理原则是早下地，晚负重， 最好是1个月后再开头负重行走。同时赐予中药热洗、理疗和按摩，促进膝周软 组织的血液循环。痛甚时口服消炎镇痛药。对术后仍感到膝部痛苦者，需仔细查清缘由。如切口部位痛者多为皮下神 经痛，关节后方残留痛者多为后角切除不全，内侧切口而外侧痛者多为诊断错误, 必要时再次手术。护理问题2：膝关节交锁护理措施：(1)急性期交锁常伴有肌肉痉挛，膝处于半屈曲的强迫性体位，此时护理者 必需维持患膝的半屈位置，再顺着大腿的轴线手法牵拉小腿，同时叮嘱病人放松 肌肉，待膝部松弛后，轻轻屈伸活动膝关节达到脱锁。脱锁后需将患膝制动休息 10天。避开猛烈运动。(2)对于慢性
17、期交锁者，应教会病人自行解锁法：坐位，小腿自然下垂，轻 轻摇摆膝关节，以求解锁。(3)反复交锁者应动员病人手术切除损伤的半月板，术后借助持续被动运动 器早期活动(图1)。护理问题3：股四头肌萎缩护理措施：在整个治疗期间，都应强调和指导病人熬炼股四头肌，防止发生潜在性膝 关节不稳定。这是获得最佳疗效的关键。(2)膝部制动固定期的操练病人仰卧或坐位，裤子要宽松，不影响操作。熬炼可从健侧学起，再过渡 到两侧。把手放在膝后，教病人将膝压向手，再放松，反复压紧-放松。每小 时1次，每次5分钟。应的确看到股四头肌的强力收缩和完全松弛，防止病人用臀 大肌收缩来代替股四头肌收缩。按摩和电疗是无法取代股四头肌熬炼的，只能使 病人产生惰性。当病人把握上述操练后，再进一步练习直腿抬高。首先是抗重力抬高，然 后到抗阻力抬高，如足部绑缚沙袋。也可通过转变体一位减慢抬腿速度和延长滞 空时间来增加熬炼强度(图2)；(3)拆除外固定后的行走熬炼要求：跟-趾式走路，不能破行，每一步都必需 伸直膝关节。下肢器械练功法：上下台阶法，蹬车运动法，抗阻力伸膝法 (图3),负重下蹲起立法，划船运动法。(4)术前若有肌萎缩，应强化熬炼。术后一旦恢复感觉，就应重新开头熬炼, 尤其是年轻力壮者。