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1、终末期肾脏病（自体动静脉内痿成形术）临床路 径一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10: N18.0）行自体动脉-静脉内痿成型术（ICD-9-CM-3 : 39. 27001 ） （二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范 -肾脏病学分册进行诊断。1 ,有或无慢性肾脏病史。2 .实验室检查：肾小球滤过率或eGFRb于15ml/min/1.73m 2,残 余肾功能每周Kt/V小于2.0 o（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范 -肾脏病学
2、分册进行治疗。1 .血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析 通路。 对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情 提早建立血管 通路。.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。（四）标准住院日为874天。（五）进入路径标准。2 .第一诊断必须符合ICD-10 : N18.0疾病编码。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征 时建立血透临时通路。1 .血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B
3、超引导 下置管。2 .规则血透2-3次。3 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+0B（2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、 丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH, GFR （光抑素 C）、BNP CRP肿瘤指标；（3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图，上腹部或全腹彩超;（4）双上肢动脉、深静脉彩超。4 .根据患者病情，必要时行浅静脉 DSA MR臧CTA （七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第6-8天（视病情决定）。1 .麻醉方式：局部麻醉。2 .术中用
4、药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。3 .输血：视术中由血情况。（九）术后住院恢复2-6天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，抗菌药物临床应用 指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，用药 时间1-2天。（十）由院标准。1 .伤口愈合好。2 .无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3 .指导患者学会内痿的保养（血液透析）。 （十一）变异及原因分析。1 .达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状, 预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。2 .由现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3 .伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗（十二）参考费用标准：108007
5、2000元。二、终末期肾脏病行自体动脉-静脉内痿成型术临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10: N18.0）行自体动脉-静脉内痿成型术（ICD-9-CM-3 : 39. 27001）患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日814天时间住院第1-6天住院第5-7天主要诊 疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口上级医师查房与术前评估口初步确定内痿建立部位和日期口向患者及其家属或委托人交待病情口上级医师查房口必要时建立血透临时通路口规则血透口完成术前准备与术前评估口根据彩超检查结果确定手术方案、手术日期口完成必要的相关科室会
6、诊口完成病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书n 向串者乃泉屋右铮闱壬术苴日汴音 ,工币重点医嘱长期医嘱：口内科护理常规口二级护理口低盐优质低蛋白饮食口测BP b. i.d、记24小时尿量口开同4片t. i. d 海昆肾喜2粒tid口基础疾病用药（高血压、糖尿病） 尿毒清1包t. i.d （自备）或肾衰宁（自备）口重组人促红素注射液6000U qw或其他促红素口 0.9%氯化钠注射液+注射用左卡尼汀1.0g igtt临时医嘱口血常规、尿常规+沉渣、粪常规+0B口肾内科生化、凝血全套 血型、BNP CRP PTH铁蛋白测定、转铁蛋白、铁测定长期医嘱：口保护左前臂/保护右前臂临时医嘱：拟明日行
7、左/右前臂挠动静脉内痿成形术 口肝素钠1支带手术室口利多卡因2支带手术室口双肾血管彩超、颈部血管彩超、双上肢血管彩超口（必 要时）行浅静脉DSA MR晒CTA护理工 作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估，护理计划口随时观察患者情况静脉取血，用约指导口进行戒烟、戒酒的建议和教育口协助患者完成实验室检查及辅助检查口疾病相关知识健康宣教介绍内痿成形术，术前准备及手术过程，减 轻紧 张心理讲解血液透析的作用、过程及注意事项 告知血液 透析期间的饮食、休息与活动等注点事项 口评估患者心理状态评估患者有无出血倾向、抗凝或活性药物是否 已停用口评估病人对动静脉内痿知识的认识病情变 异记录口无口有，原因
8、：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签 名医师签名时间住院第6-8天（刊日）住院第77 3天 （术后）住院第87 4天 （出院日）主要诊 疗工作口川口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程记录口上级医师查房口向患者及家属交代病情及术后 注息事项口上级医师查房，注意病情变 化口住院医师完成病历书写注意观察体温、血压、动脉 静脉内痿部位血管杂小口规则血透（根据病情）上级医师查房，进行手术及伤口评 估，确定有无手术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明 书等向患者交代出院后的注意事项重点医 嘱长期医嘱口一级护理临时医嘱拟今日行左/右前臂挠动静脉内痿成形术口心电监护
9、24小时口血氧饱和度监测24小时测 BP、P、R Sa02q1hX24 小时 口低分子肝素注射液5000IU皮卜注射qd （术后6小时）口罂粟碱氯化钠注射液100ml i vgtt qd 口输血：视术中出血情况长期医嘱口自体动脉-静脉内痿成型术后 护理常规口二级护理口低盐优质低蛋白饮食口患者既往基础用药口氯口比格雷50mg qd临时医嘱止痛（根据情况）口抗菌药物（根据情况）口今 日血透，透后护理（根据病情） 口特大换药出院医嘱口出院带药护理工作口观察生命征及有无胸闷、气促等心 衰并发症发生口观察术侧伤M无渗血渗液、肿胀、 感染、疼痛口判断内痿是否通畅，触及震颤或听 到血管杂音口后无影响内痿成熟
10、、通畅的危险因 素存在口 一级或二级护理，自体动脉-静脉内痿成型术后护理常 规口观察内痿情况，判断是否 通 畅口遵医嘱采集实验室检查根据每周血透的次数给予饮食指导深静脉置管护理口清洁胶布痕迹口遵医嘱予换药口遵医嘱予测量血压口指导办理出院手续，复印相关材料口指导患者学会观察伤出血、渗液等口告知管路的保护及注意事项口给予出院后的饮食、活动与休息指 导口服药时间、方法及注意事项口告知病人不能食用对肾功能有害的药物，治疗性药物需按时服用口告知患者劳逸结合，预防感冒感 染，提高机体免疫力口定期随访病情变 异记录口无口有，原因： 1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因： 1.2.护士签 名医师签 名