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1、精品资料32终末期肾脏病(自体动静脉内瘘成形术)临床路径.终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术）临床路径一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001)（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。1.有或无慢性肾脏病史。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分
2、册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。（四）标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。1. 血透临时通路建立（颈内或股静脉置管
3、），必要时B超引导下置管。2.规则血透2-3次。3.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+OB；（2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C) 、BNP、CRP、肿瘤指标；（3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超；（4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第6-8天（视病情决定）。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中
4、用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。3.输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复2-6天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，用药时间1-2天。（十）出院标准。 1.伤口愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3.指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。（十一）变异及原因分析。1.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。2.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。（十二）参考费用标准：10800-12000元。二
5、、终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日8-14天时间住院第1-6天住院第5-7天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定内瘘建立部位和日期 向患者及其家属或委托人交待病情 上级医师查房 必要时建立血透临时通路 规则血透 完成术前准备与术前评估 根据彩超检查结果确定手术方案、手术日期 完成必要的相关科室会诊 完成
6、病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理低盐优质低蛋白饮食测BP b.i.d、记24小时尿量开同 4片 t.i.d海昆肾喜 2粒 tid基础疾病用药（高血压、糖尿病）尿毒清 1包 t.i.d（自备）或肾衰宁（自备）重组人促红素注射液 6000U qw或其他促红素0.9%氯化钠注射液+注射用左卡尼汀 1.0g igtt临时医嘱血常规、尿常规+沉渣、粪常规+OB肾内科生化、凝血全套血型、BNP、CRP、PTH、铁蛋白测定、转铁蛋白、铁测定床边心电图、全腹彩超、心彩超、双肺CT、骨密度测定双肾血管彩超、颈部血管彩超、双上肢血
7、管彩超（必要时）行浅静脉DSA、MRA或CTA长期医嘱：保护左前臂/保护右前臂临时医嘱：拟明日行左/右前臂桡动静脉内瘘成形术肝素钠 1支 带手术室利多卡因 2支 带手术室护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查 疾病相关知识健康宣教介绍内瘘成形术，术前准备及手术过程，减轻紧张心理讲解血液透析的作用、过程及注意事项告知血液透析期间的饮食、休息与活动等注意事项 评估患者心理状态 评估患者有无出血倾向、抗凝或活性药物是否已停用评估病人对动静脉内瘘知识的认识病情变异记录无 有，原因：1.
8、2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-8天（手术日）住院第7-13天（术后）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等 规则血透（根据病情） 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱一级护理临时医嘱拟今日行左/右前臂桡动静脉内瘘成形术心电监护 24小时血氧饱和度
9、监测 24小时测BP、P、R、SaO2 q1h24小时低分子肝素注射液 5000IU 皮下注射qd（术后6小时）罂粟碱氯化钠注射液 100ml ivgtt qd输血：视术中出血情况长期医嘱自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规二级护理低盐优质低蛋白饮食患者既往基础用药氯吡格雷50mg qd临时医嘱止痛（根据情况）抗菌药物（根据情况）今日血透，透后护理（根据病情）特大换药出院医嘱 出院带药护理工作 观察生命征及有无胸闷、气促等心衰并发症发生 观察术侧伤口有无渗血渗液、肿胀、感染、疼痛 判断内瘘是否通畅，触及震颤或听到血管杂音 有无影响内瘘成熟、通畅的危险因素存在 一级或二级护理，自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规 观察内瘘情况，判断是否通畅 遵医嘱采集实验室检查 根据每周血透的次数给予饮食指导深静脉置管护理 清洁胶布痕迹 遵医嘱予换药 遵医嘱予测量血压 指导办理出院手续，复印相关材料 指导患者学会观察伤口有无出血、渗液等 告知管路的保护及注意事项 给予出院后的饮食、活动与休息指导 服药时间、方法及注意事项 告知病人不能食用对肾功能有害的药物，治疗性药物需按时服用 告知患者劳逸结合，预防感冒感染，提高机体免疫力 定期随访病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名