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1、肌腱缝合术 1 1肌腱缝合的目的 将肌腱断端对合或将肌腱一端固定于邻近的肌腱或骨上，并在愈合期间保持其位置不变。缝合肌腱时，操作应轻柔、精细，尽可能地减少组织反应和瘢痕形成；同时不能捏持或抓持未损伤处的表面，因为这样可促使粘连形成。2 2肌腱修复应具备个要素：缝线易于穿入肌腱；线结牢固；断端对合平滑；修复部位间隙小；对肌腱血供干扰小；愈合过程中有足够强度能够承受术后早期锻炼的应力。3 3适应症适应症 1.急性或陈旧性肌腱损伤和断裂或缺损。2.开放性损伤肌腱断裂，凡在伤后812小时以内，污染不重，清创彻底，有完整健康皮肤覆盖，可一期缝合肌腱。否则应延期或待伤口完全愈合后择期修复。3.因肿瘤或其他
2、病变需要切断或部分切除的肌腱，应予一期修复。4 4麻醉麻醉 缝合肌腱手术应在无痛条件下进行，才能保症缝合质量和效果。麻醉选择根据缝合肌腱的部位决定。上肢多用臂丛麻醉，下肢多用腰麻或硬膜外麻醉，儿童则用全麻。5 5Bunnell缝合方法 采用3-0的无创尼龙或涤纶线双植针，距肌腱断端6毫米处横穿入一针。将肌腱缝线的一半拉出肌腱对侧缘后，反复四次。然后用同样的方法缝合断端另一端，将断端两端对合结扎缝线。此缝合方法缝接处抗张力较强。可用于鞘管内屈肌腱缝合。但由于缝合线反复穿插，易造成肌腱断端处血液循环不通畅，现多不采用。6 67 78 89 910101111121213131414“8”字缝合法
3、用3-0无创缝线距断端5毫米处进针，呈“8”字缝合两肌腱断端。此方法经常用于新鲜肌腱损伤的缝接，或直径相等移植肌腱的缝合。“8”字缝合简便，对腱断端创伤小，但抗张能力也较小。15151616双十字缝合法 用丝线先在近端肌腱上距断面0.51cm左右处自浅面垂直贯穿缝合，将线越过断面，在远端肌腱等同距离处的侧面横位贯穿缝合；回至近端腱的侧面横穿缝合，再在远端腱的深面作垂直贯穿缝合，自浅面引出，2线在腱内呈十字。逐步收紧丝线，使腱断面紧密对合，结扎丝线，线结陷入腱内。17171818Kessler缝合法 Kessler缝合法或称改良法，是目前常采用的肌腱缝合方法之一。采用5-0无创缝合线于断端近端5
4、毫米处，从腱一侧断端处进针，距断端5毫米处出针，再横行穿过肌腱，纵行进针从断端穿出。以同样方法，缝合对侧断端，两断端对合结扎缝线。此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗张力较强，且缝线作用为纵向。改良Kessler缝法，是在上述缝合方法基础上，在肌腱缝合处加一圈间断缝合，以加强缝合处的抗张能力，并使缝合处光滑、平整。19192020编入缝合法 编入缝合法适用于肌腱端侧缝合，包括一条与多条肌腱端侧缝合，一般在利用一条肌腱带动多条肌腱时采用。用11号尖刀在肌腱适当部位戳穿，将要移位的肌腱劈开，穿过肌腱裂隙缝合，再用同样方法，穿抽两次缝合，最后将移位肌腱断端部分切除，用接受移位的肌腱包埋。单条肌腱端侧缝合法
5、，常用于两直径不等的肌腱缝合。先将粗肌腱用11号刀做切口，将细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱的稍远端处与第一个切口成90度切开，再将肌腱远端穿入并缝合。如此穿抽缝合3至4次，于粗肌腱断端将肌腱牵引与其平行，断端修剪成鱼嘴状，包绕细肌腱，使肌腱位于粗肌腱中央部位。2121222223232424Kleinert缝合法 Kleinert缝合适用于新鲜或陈旧性肌腱损伤缝合。采用3-0无创伤在断端上方5毫米处水平进针，对侧穿出，然后再斜行进针，并于断端穿出。再用一侧的针线在另一断端做同样形式的缝合。此缝合方法简便易行，抗拉力强，对肌腱断端血液循环影响小。25252626Koch-Mason缝合法 Ko
6、ch-Mason缝合法略同于Kleinert缝合，所不同的是采用双针分别缝合肌腱远近端，在断腱间有两个缝接线，并间断缝合断端，以加强抗拉力，同时使其缝合处光滑、平整。27272828津下（Tsuge)缝合法（套圈式）津下缝合法用3-0或5-0圈形肌腱缝合线，距断端约1厘米处横行穿一针。出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，偏长侧将针纵向穿入肌腱。并从断端引出，然后再穿入对侧断端，离断端1厘米处将针穿出，拉紧对合好断端后，将线的一端剪断。29293030田岛（Tajima）缝合法 田岛缝合法适用于粗的肌腱，即津下缝合法双套圈缝合，抗拉力较强。此缝合方法对断端肌腱血液循环干扰较少。313132
7、32腱骨固定法 键骨固定法用于肌腱植腱固定术，用小骨刀在固定肌腱处掀起一骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱，再用细钢丝将肌腱断端做“8”字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧穿向背侧，拉紧钢丝，使肌腱端嵌入骨创面内，穿出的钢丝在植背侧用钮扣或纱布卷固定，拆线时剪断一侧钢丝，牵引出另一端即可。33333434肌腱缝合的要求 1.肌腱缝合后接合部有一定的抗张能力；2.肌腱缝合部位要光滑，不留粗糙面；3.缝合材料抗拉性能好，组织反应小；4.缝合方法简便，实用，较少干扰肌腱内部血循环；5.遵守无创操作，使用无创肌腱缝合针线，减少手术对肌腱的损伤。3535缝合方法选择 伸肌腱多采用“8”字缝合方法；屈肌腱根据损
8、伤的部位不同采取不同的方法，较常采用Kessler、Kleinert及Tsuge 等缝合法。3636肌腱缝合的材料 肌腱缝合的材料要求拉伸性好，组织反应少，目前多选用3-0或5-0的尼龙单丝无创线缝合肌腱，有单针和双针与直针和弯针之分。3737383839394040肌腱损伤的处理原则 1.修复时机 开放性损伤在损伤时间、损伤情况及技术条件允许时，均应一期修复肌腱。如不宜做一期修复或各种原因没有做一期修复，应争取在伤后一个月内做迟延一期修复。因为肌腱断裂后，腱端回缩，断腱的肌肉收缩，如若时间过长，即使肌腱没有缺损，也很难再直接缝合。肌腱长时间松驰废用，将发生变性、变细、发黄、脆软、回缩等使肌肉
9、萎缩，这些变化在屈肌腱比伸肌腱更明显。如进行二期晚期修复，肌腱无法直接缝合，只能行肌腱移植修复术。41412.肌腱的缝合 肌腱修复后妨碍功能效果的重要原因是肌腱粘连。粘连最多的部位是肌腱缝合处，为此不能不在肌腱缝合方法和应用材料上有所讲究。力求缝合方法简便、可靠，有一定的抗张能力，并能减少腱端缝合部位血管的狭窄。42423.局部的条件 肌腱愈合所需营养主要是血液与滑液，所以修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内，或富于血液循环的松软组织床内，在这些部位愈合的质量高，粘连少。再缺血处如瘢痕覆盖部位、裸露硬韧的组织韧带、纤维鞘管壁、骨面等，不宜修复或进行肌腱移植。43434.腱鞘的处理 具有完整壁层滑膜
10、的鞘管，不仅不会妨碍肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连很好的屏障。因此，手指屈肌腱二区内损伤时，较完整、具有壁层滑膜的鞘管不应切除，应予修复。破损严重，或滑膜已不存在的鞘管应切除。要考虑在适当的部位保留滑车，以利于修复后肌腱的功能恢复。44445.良好的骨支架 良好的骨与关节是肌腱发挥功能的重要条件。新鲜肌腱损伤伴有骨折或关节脱位时，修复肌腱之前应先行骨折与骨关节复位，并给予稳妥固定。必要时应用可靠的内固定，然后再缝合肌腱。晚期肌腱修复时，如同时存在骨折不愈合，或关节不稳、畸形等，应首先解决骨与关节问题，然后再行肌腱修复。45456.术后正确可靠的制动 肌腱修复手术后，需要良好的术后制动。制动的
11、方法要正确。屈肌腱损伤石膏打在背侧，屈腕、屈掌指关节固定。伸肌腱损伤，石膏打在掌侧，掌、腕关节和掌指关节处于伸直位。46467.功能练习 肌腱缝结后24-48小时，开始早期被动活动，可以促使新生胶原纤维形成纵向排列，促进愈合，减少粘连。功能练习应在严格的监督、指导下进行，避免发生肌腱缝结处断裂。4747（一）肌腱愈合过程（一）肌腱愈合过程肌腱愈合过程分四期肌腱愈合过程分四期：1.纤维支架形成期（第一周）肌腱断端缝接后4-5天，腱断端组织内毛细血管增生，成纤维细胞增殖，间隙内被胶原样物质填充，形成半透明梭形肿块，构成纤维支架连接。此期主要活动以毛细血管和成纤维细胞增殖为主。48482.纤维组织增
12、生期（第二周）纤维组织增生期（第二周）在纤维组织增生期断端间填充的胶原样组织由结缔组织替代，细胞排列紊乱，逐渐开始向腱细胞分化，向腱板集中。此期经结缔组织和胶原样物质的相互生长，肌腱断端间间隙完全由上述组织及不成熟的腱纤维连接，但不结实。49493.肌腱塑形初期（第三周）肌腱塑形初期（第三周）肌腱连接后第3-4周，肌腱细胞分裂增殖，断端为结缔组织和肌腱胶原纤维替代，局部肿胀消退，连接较坚固，肌腱塑形开始。肌腱接触与周围组织开始互相分离，便于肌腱滑动。50504.肌腱塑形期（第肌腱塑形期（第412周）周）经结缔组织肌纤维连接后的肌断端，肌腱细胞排列规律，毛细血管增生减少。肌腱纤维呈轴形排列，结合
13、部的连接更为紧密，此时愈合的肌腱可承受牵拉和张力。5151（二）肌腱愈合机制 长期以来认为肌腱缺乏自合能力。局部粘连是肌腱愈合的基本方式。近年来，许多研究证实肌腱修复过程中，不仅是腱外组织的长入，也有自肌腱断端组织长入的修复作用，两种机制同时存在，共同完成肌腱的修复过程。52521.肌腱外愈合肌腱外愈合 肌腱损伤后，肌腱创面附近的组织、滑膜、鞘管、腱周组织等毛细血管增生。断端间隙由肉芽组织充填，侵入的毛细血管将成纤维细胞带入创面内，并在肌腱内积存胶原。早期形成的胶原方向与修复的肌腱纤维长轴垂直。2-3周后胶原受张力的影响，重新排列。其方向平行于肌腱长轴。此时断端间积存的胶原量，可提供足够张力强
14、度，肌腱能承受牵拉张力，不受限制的活动，但活动应在6周后进行。肌腱组织愈合，至塑形成熟，需数月之久。53532.肌腱内愈合肌腱内愈合肌腱断端除了腱外组织修复外，肌腱本身的腱外膜，腱内膜也参与修复过程。创伤可以激发腱外膜和内膜成纤维细胞的活性，促进其分裂、增殖。肌腱缝接后3-4天，细胞的增殖活动开始。第2-3周是最为明显的。肌腱本身的修复作用速度慢，时间长。5454（三）影响肌腱愈合的因素 1.制动的因素制动的因素肌腱缝合的早期为毛细血管和成纤维细胞增殖活跃，很快在断端处合成新胶原。但肌腱缝接后制动，使得粘连覆盖创面，细胞增殖活动迟缓。有控制的早期活动，可促进肌腱缝合处细胞的增殖活动，减少周围组
15、织粘连，肌腱愈合质量好，表面光滑，并与鞘管保持间隙。55552.创伤的影响创伤的影响 肌腱缝合处粘连与肌腱表面结构完整性受到破坏有关。与肌腱有关的结构损伤，如腱轴等均可造成局部组织缺血，使自身修复能力下降。不适当的手术操作，如切除鞘管、损伤滑膜鞘，以及切除指前屈肌腱时造成腱纽的损伤，均可直接影响肌腱的营养，对肌腱的愈合产生不良的影响。5656（四）肌腱粘连 肌腱修复后很难避免与周围组织发生粘连。一旦发生粘连，轻则影响肌腱的滑动，重则使肌腱修复手术失败。据文献报道，肌腱断端缝合后，肌腱松解率为30%。缝合后有控制的进行早期活动，松解率为14-17%。游离肌腱移植的松解率为40%。北京积水潭医院肌
16、腱修复术后松解情况为：有控制的早期活动松解率为15%，游离肌腱移植肌腱松解率为30%，屈趾肌腱断端缝合术后松解率为23%。57571.肌腱粘连的原因肌腱粘连的原因（1）任何原因损伤肌腱，甚至肌腱上的针孔，也会发生粘连；（2）肌腱缝合部位位于裸露的骨面或缺血性组织中容易发生粘连；（3）肌腱缝合方法不当影响腱端血循环及愈合是粘连的重要原因；（4）不注意无创操作，切口选择不当，肌腱暴露时间过长等也是形成粘连的重要因素。58582.肌腱粘连的预防肌腱粘连的预防（1）合理的肌腱手术切口设计。应避免与肌腱的纵轴重叠或平行，以免其切口瘢痕与肌腱形成纵形粘连。切口垂直或斜形越过肌腱，切口与肌腱间只有点的接触，粘连机会减少且范围也可以明显减少。（2）肌腱缝接部位应置于血循环良好的组织中，尽量避免与缺血性组织接触。如不能避免时，可适当切除部分鞘管或韧带，开拓肌腱通路，改善肌腱营养条件。肌腱瘢痕需彻底清除，必要时预先改善皮肤覆盖条件。5959（3）肌腱手术遵守无创操作原则。腱端缝合要光滑，保护腱轴组织，术中保护肌腱的湿润。避免肌腱在空气中热光源下暴露过久，使肌腱表面干燥。（4）肌腱修复术后避免发生血肿及感染。（5）利用支具有控制地早期功能练习是减少肌腱粘连的有效措施。（6）使用可吸收医用膜物理隔离或药物等措施尝试减少粘连。6060