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1、精神科临床路径1 定义p临床路径（临床路径（Clinicalpathway)-针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序-一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南来促进治疗组织和疾病管理的方法来促进治疗组织和疾病管理的方法-最终起到最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用量的作用2临床路径的特点p相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读p适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康适用于多学科多部
2、门具体操作（医疗、护理、康复、检验等辅助科室）复、检验等辅助科室）p针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性科间的协同性p注重治疗的结果注重治疗的结果p注重时间性注重时间性3临床路径管理的实施意义p保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化序化，减少治疗过程的随意化p提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制险控制p缩短住院周期，降低费用缩短住院周期，降低费用4临床路径的起源p历史背景：历史背景：20世纪世纪80年代末，美国
3、人均医疗费用上涨到年代末，美国人均医疗费用上涨到1710美元，较美元，较60年代增加了年代增加了20多倍。美国政府为了遏止医多倍。美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，以法律疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，以法律的形式实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制的形式实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGsPPS)p1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用
4、，又可达到预期工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重的治疗效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视，逐步得到应用和推广。后来人们将这种模式称为临床视，逐步得到应用和推广。后来人们将这种模式称为临床路径（路径（Clinicalpathway，CP）5临床路径流程p临床路径包含以下内容或执行流程：临床路径包含以下内容或执行流程：-疾病的治疗进度表疾病的治疗进度表-完成各项检查及治疗项目的时间、流程完成各项检查及治疗项目的时间、流程-治疗目标治疗目标-有关的治疗计划和预后目标的调整有关的治疗计划和预后目标的调整-有效的监控组织与程序
5、有效的监控组织与程序6执行内容p具体执行包含以下几方面内容：具体执行包含以下几方面内容：-病历及病程记录病历及病程记录-以日为单位的各种医疗活动多学科记录以日为单位的各种医疗活动多学科记录-治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏-变异记录表变异记录表-特殊协议内容特殊协议内容p临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或指南保持一致准或指南保持一致p该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整的调整7变异分析与记录临床路径准入标准患者进
6、入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部 分 退出 临 床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议临床路径实施流程图8卫计委对精神科临床路径工作的要求p2009年年12月月8日，卫生部明确提出作为公立医院改革的重日，卫生部明确提出作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作于要内容，临床路径管理试点工作于2010年正式启动。年正式启动。p最初公布的最初公布的22个专业的临床路径方案并未包含精神科。个专业的临床路径方案并未包含精神科。p卫生部于卫生部于2012年年11月月16日公布了双相情感障碍、精神分裂日公
7、布了双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等5个个重性精神病病种的临床路径。重性精神病病种的临床路径。p2011年卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工年卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知中提出临床路径管理试点医院作的通知中提出临床路径管理试点医院对于符合进入临床对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率，入组后完成率不低于不低于70%的目标的目标。9我院精神科临床路径管理工作简介10 我院精神科临床路径工作开展情况p我院精神科自我院精神科
8、自2010年起即试行临床路径管理工作年起即试行临床路径管理工作p2010年已成立了完整的临床路径管理组织年已成立了完整的临床路径管理组织p我院精神科自我院精神科自2010年起制定了五个病种的临床路径方案及相应的工作年起制定了五个病种的临床路径方案及相应的工作表单：急性精神分裂症样精神障碍，偏执型精神分裂症，首发抑郁症，表单：急性精神分裂症样精神障碍，偏执型精神分裂症，首发抑郁症，双相情感障碍（目前为抑郁发作），双相情感障碍（目前为躁狂发作）双相情感障碍（目前为抑郁发作），双相情感障碍（目前为躁狂发作）。p2013年初，以卫生部制定的临床路径方案为基础，结合我院精神科的年初，以卫生部制定的临床路
9、径方案为基础，结合我院精神科的临床诊疗实践及既往临床路径工作经验，修改、制定了我院新的精神临床诊疗实践及既往临床路径工作经验，修改、制定了我院新的精神科临床路径方案，并依据制定好的新方案重新修订了临床路径工作表科临床路径方案，并依据制定好的新方案重新修订了临床路径工作表单。单。p2013年上半年将我院精神科的临床路径方案、工作表单、诊疗工作内年上半年将我院精神科的临床路径方案、工作表单、诊疗工作内容整合到了我院电子病历系统及医生工作站中，实现了临床路径工作容整合到了我院电子病历系统及医生工作站中，实现了临床路径工作的电子化管理，便于统计分析及质量监控。的电子化管理，便于统计分析及质量监控。11
10、 我院临床路径工作的组织管理临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径个案管理员12临床路径管理委员会p临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。家任成员。p临床路径管理委员会履行以下职责：临床路径管理委员会履行以下职责：1.制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题3.确定实施临床路
11、径的病种确定实施临床路径的病种4.审核临床路径文本审核临床路径文本5.组织临床路径相关的培训工作组织临床路径相关的培训工作6.审核临床路径的评价结果与改进措施审核临床路径的评价结果与改进措施13临床路径指导评价小组p指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。能部门负责人任成员。p指导评价小组履行以下职责指导评价小组履行以下职责：1.对临床路径的开发、实施进行技术指导对临床路径的开发、实施进行技术指导2.制订临床路径的评价指标和评价程序制订临床路径的评价指标和评价程序3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析对临床路径的
12、实施过程和效果进行评价和分析4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施14临床路径实施小组p实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。p临床路径实施小组履行以下职责：临床路径实施小组履行以下职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理负责临床路径相关资料的收集、记录和整理2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本检
13、验、影像及财务等部门制订临床路径文本3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整15临床路径个案管理员p实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。级以上技术职称的医师担任。p个案管理员履行以下职责：个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络负责实施小
14、组与管理委员会、指导评价小组的日常联络2.牵头临床路径文本的起草工作牵头临床路径文本的起草工作3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通处理患者变异，加强与患者的沟通4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告16我院临床路径的具体实施流程17 方案培训在临床路径实施前对有关医务人员进行相关培训，在临床路径实施前对有关医务人员进行相关培训，内容应当包括：内容应当包括：临
15、床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和评价制度；方法和评价制度；每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报临床路每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报临床路径管理委员径管理委员会。会。18方案实施流程p经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；院患者进行临床路径的准入评估；p符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，符合准入标准的，按照临床路径确定的
16、诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；关护理组；p相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；p经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记情的变化，对当日的变异情
17、况进行分析、处理，并做好记录；录；p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。名栏签名。19路径的退出p在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的发症，需要改变原治疗方案的p在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的或改变治疗方式而需退出临床路径的p发现患者因诊断有误而进入临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的p其他严重影响临床路径实施的情况其他严重影响临床路径实施的情况20变异及
18、处置p临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。p变异的处置：变异的处置：1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。程记录中，记录应当真实、准确、简明。2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。并制订处理措施。3.报告
19、：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。当组织相关
20、的专家进行重点讨论。21临床路径评价与改进p实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。数、费用、变异率等），并上报指导评价组。p指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。分析并提出质量改进建议。p临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。并及时上报指导评价组。p临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临临床路径实施的过程评价内
21、容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。p精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。健康教育知晓情况、患者满意度等。22我院精神科临
22、床路径方案简介23 临床路径方案临床路径方案包含下列内容：临床路径方案包含下列内容：1.适用对象适用对象2.诊断依据诊断依据3.治疗方案的选择治疗方案的选择4.标准住院日标准住院日5.进入路径的标准进入路径的标准6.入院后的检查项目入院后的检查项目7.主要的药物选择主要的药物选择8.出院标准出院标准9.变异及原因分析变异及原因分析10.参考住院费用标准参考住院费用标准24示例：双相情感障碍临床路径方案25 （一）适用对象p第一诊断为双相情感障碍（第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）26双相情感障碍（ICD-10：F31）pF31.0 双相情感障碍，轻躁期双相情感障碍，轻躁期pF31.
23、1 双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期pF31.2 双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期pF31.3 双相情感障碍，中度或轻度抑郁期双相情感障碍，中度或轻度抑郁期pF31.4 双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期pF31.5 双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期pF31.6 双相情感障碍，混合期双相情感障碍，混合期pF31.7 双相情感障碍，缓解期双相情感障碍，缓解期pF31.8 其他双相情感障碍其他双相情感障碍 型双相情感障碍 反复狂躁症发作 pF
24、31.9 未明确的双相情感障碍未明确的双相情感障碍27（二）诊断依据 根据根据国际精神与行为障碍分类第国际精神与行为障碍分类第10版版1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）2.发作间期通常以完全缓解为特征发作间期通常以完全缓解为特征3.躁狂发作通常起病突然，持续时间躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至
25、周至4、5个月个月不等（中数约不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数个月）；抑郁持续时间较长（中数约约6个月）；除在老年期外，均很少超过个月）；除在老年期外，均很少超过1年年4.无器质性疾病的证据无器质性疾病的证据28（三）治疗方案的选择 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。2.药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。病
26、药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。）。
27、4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗（工娱治疗）、物理必要时联合使用心理治疗和康复治疗（工娱治疗）、物理治疗（脑电治疗、中频脉冲治疗、经颅磁刺激、音乐治疗治疗（脑电治疗、中频脉冲治疗、经颅磁刺激、音乐治疗等）。等）。29（四）标准住院日为（四）标准住院日为56天。天。（五）住院参考费用：（五）住院参考费用：10000-22000元元（六）进入路径标准。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。30（七）住院后的检查项目1.必需的检查项目：必需的检查项目：（
28、1）血常规、尿常规、）血常规、尿常规、大便常规大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖肝功能、肾功能、电解质、血糖（生化常规）、（生化常规）、感染性疾病筛查感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、性激甲状腺功能、性激素组合；素组合；（3）胸片、）胸片、腹部腹部B超超、心电图、脑电图；、心电图、脑电图；（4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量
29、表、治疗中需处理的治疗中需处理的不良反应量表不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、）、日常生活能力量表（日常生活能力量表（ADL）、）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部腹部B超超、头颅、头颅CT、头颅头颅MRI、脑地形图、诱发电位、脑地形图、诱发电位、P300认知电位、认知电位、内内分泌检查分泌检查、凝血功能、抗、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、抗核抗体、MMPI、EPQ、韦氏智、韦氏智测等。测等。31（八）选择用药 1.选
30、择原则：选择原则：（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。则，选择最适合患者的药物。（2）联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病）联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋
31、症状被控制后），应缓慢减情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。作等不良后果。（3）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。有效剂量继续治疗。322.药物种类：包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物
32、和苯二药物种类：包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。氮卓类药物。（1）心境稳定剂包括：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。）心境稳定剂包括：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药）第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药率较低的第二代抗精神病药。（3）抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟）抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低
33、的抗抑郁剂，如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药（TCAs）等类药物。）等类药物。（4）苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡）苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等，也可以使用非苯二氮卓类药物
34、泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等，也可以使用非苯二氮卓类药物改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等）。改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等）。33心境稳定剂A.常用心境稳定剂常用心境稳定剂碳酸锂（碳酸锂（1000-2000mg/日），丙戊酸钠（日），丙戊酸钠（600-1800mg/日），卡马西平（日），卡马西平（600-1200mg/日），拉日），拉莫三嗪（莫三嗪（100-200mg/日）日）B.候选心境稳定剂候选心境稳定剂第二代抗精神病药物：氯氮平（第二代抗精神病药物：氯氮平（200-600mg/日），日），奥氮平（奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（日），奎硫平（300-750mg/日）
35、日）34抗抑郁药物A.SSRIs类：氟西汀（类：氟西汀（20-60mg/日），帕罗西汀（日），帕罗西汀（20-60mg/日），舍曲林（日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普兰（日），西酞普兰（20-60mg/日）日）B.SNRIs类：文拉法辛（类：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（日），度洛西汀（60mg/日）日）C.NaSSAs类：米氮平（类：米氮平（30-45mg/日）日）D.SARI类：曲唑酮（类：曲唑酮（50-300mg/日）日）E.NDRI类：安非他酮（类：安非他酮（150-450mg/日）日）F.三环类及杂环类（慎用
36、）：阿米替林（三环类及杂环类（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），日），丙咪嗪（丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（日），多塞平（50-250mg/日），氯米日），氯米帕明（帕明（50-250mg/日），马普替林（日），马普替林（50-225mg/日）日）G.其他类：黛力新（其他类：黛力新（2片片/日）日）35其他的药物治疗p如出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东莨菪如出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二氮卓类药物（如阿普唑仑碱（适量）、苯二氮卓类药物（如阿普唑仑0.4mg3/日）、日）、普萘洛尔（普萘洛尔（10mg3/日）日）p预防性保肝药物：复
37、方甘草酸苷片、水飞蓟宾葡甲胺、九预防性保肝药物：复方甘草酸苷片、水飞蓟宾葡甲胺、九味肝泰、葡醛内酯、护肝宁、多烯磷脂酰胆碱、复方甘草味肝泰、葡醛内酯、护肝宁、多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸单胺酸单胺S、谷胱甘肽、硫普罗宁等。、谷胱甘肽、硫普罗宁等。p改善睡眠的中成药。改善睡眠的中成药。p改善微循环及脑细胞代谢的药物。改善微循环及脑细胞代谢的药物。p营养状况差、电解质紊乱的病例：补液、支持及纠正电解营养状况差、电解质紊乱的病例：补液、支持及纠正电解质紊乱等处理。质紊乱等处理。p如出现便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、如出现便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、麻仁软胶囊等处理麻仁软胶
38、囊等处理363.药物剂量调节：药物剂量调节：（1）遵循个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂）遵循个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量。定后，确定最佳有效剂量。（2）碳酸锂的常规剂量一
39、般在）碳酸锂的常规剂量一般在5001500mg/日以内，应以锂盐治疗过程日以内，应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度（中的不良反应和血锂浓度（0.41.2mmol/L）作为调整剂量和判断锂）作为调整剂量和判断锂中毒的依据。中毒的依据。（3）双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源）双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源性转相或循环加速。性转相或循环加速。（4）凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先）凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以缓慢减低或渐停非心境
40、稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。巩固疗效，防止复发。37（九）出院标准 1.双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（YMRS）评分与基线相比，）评分与基线相比，减分率减分率50%2.双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分与基线）评分与基线相比，减分率相比，减分率50%3.双相混合发作与双相快速循环发作同时使用双相混合发作与双相快速循环发作同时使用YMRS和和HAMD-17量表评分，总减分率与基线相比应量表评分，总减分率与基线相比应50%4.自知力开始恢复自知力开始恢复5.配合医疗护理，生活能自理（病前生活
41、不能自理者除外）配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）6.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案方案38（十）变异原因及分析p辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。住院治疗时间延长和住院费用增加。p住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。p既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍既往合并有其他精神或躯体疾病，
42、双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。39我院精神科临床路径工作表单40 临床路径工作表单p临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径方案确定的诊疗项目依时间顺表单，将临床路径方案确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。序以表格清单的形式罗列出来。p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。人应当在相应的签名栏签名。p我院精神科临床
43、路径表单已整合到电子病历系统，我院精神科临床路径表单已整合到电子病历系统，实现了工作表单的电子化。实现了工作表单的电子化。41示例：双相情感障碍临床路径表单42 表单示例43表单示例44表单示例45表单示例46临床路径方案和电子医嘱系统的整合47 p需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际的医嘱内容准确表达的医嘱内容准确表达p有利于进一步规范临床医生的诊疗行为有利于进一步规范临床医生的诊疗行为p进一步规范了进入路径患者诊疗工作的时效性进一步规范了进入路径患者诊疗工作的时效性p在一定范围内允许医生依据患者的实际病情做出在一定范围内允许医生依据患者的实际
44、病情做出可供选择的医疗决定可供选择的医疗决定p有助于提高临床路径管理质量及管理效率有助于提高临床路径管理质量及管理效率p便于各项数据的统计分析便于各项数据的统计分析48示例：双相情感障碍电子医嘱细则49 示例第一天第一天：必选医嘱必选医嘱：长期医嘱长期医嘱1.精神病护理精神病护理2.饮食饮食3.心理治疗心理治疗4.一级护理一级护理5.精神科监护精神科监护临时医嘱临时医嘱1.HMAD2.精神护理观察量表精神护理观察量表3.日常生活能力评定日常生活能力评定4.尿常规尿常规5.躁狂状态评定量表躁狂状态评定量表50示例第一天第一天：可选医嘱可选医嘱：长期医嘱长期医嘱1.保护性约束保护性约束2.行为观察
45、及治疗行为观察及治疗3.工娱治疗工娱治疗4.脑电治疗（每周五次，一疗程脑电治疗（每周五次，一疗程10次）次）5.中频脉冲治疗（每周五次，一疗程中频脉冲治疗（每周五次，一疗程10次）次）6.经颅磁刺激（每周五次，一疗程经颅磁刺激（每周五次，一疗程10次）次）7.贴敷疗法贴敷疗法8.低频脉冲经皮神经电刺激低频脉冲经皮神经电刺激9.超声药物透入治疗超声药物透入治疗51示例第一天，第一天，可选医嘱可选医嘱，长期医嘱长期医嘱（续）（续）10.抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗A.典型抗精神病药物：典型抗精神病药物：奋乃静奋乃静(20-60mg/日），氯丙嗪（日），氯丙嗪（200-600mg/日），泰尔登（
46、日），泰尔登（200-600mg/日），氟哌啶醇（日），氟哌啶醇（6-20mg/日），舒必利（日），舒必利（800-1600mg/日）（均应从起始剂量开始使用）。日）（均应从起始剂量开始使用）。B.非典型抗精神病药物：非典型抗精神病药物：氯氮平（氯氮平（200-600mg/日），利培酮（日），利培酮（2-6mg/日），奥氮平（日），奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（日），奎硫平（300-750mg/日），日），阿立哌唑（阿立哌唑（10-30mg/日），齐拉西酮（日），齐拉西酮（80-160mg/日），帕利哌酮（日），帕利哌酮（3-12mg/日）（均应以起始剂量日）（均应以起始剂量开始使用），
47、利培酮微球针剂（开始使用），利培酮微球针剂（25-50mg肌注肌注1/2W）11.心境稳定剂心境稳定剂碳酸锂（碳酸锂（1000-2000mg/日）日）,丙戊酸钠（丙戊酸钠（600-1800mg/日），卡马西平（日），卡马西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪日），拉莫三嗪（100-200mg/日）日）12.非苯二氮卓类药物非苯二氮卓类药物唑吡坦（唑吡坦（10mg/日）、扎莱普隆（日）、扎莱普隆（5-10mg/日）、佐匹克隆（日）、佐匹克隆（7.5mg/日），百乐眠等日），百乐眠等13.口服苯二氮卓类药物口服苯二氮卓类药物艾司唑仑（艾司唑仑（1-12mg/日）、阿普唑仑（日）、阿普唑仑（0.
48、4-10mg/日）、硝西泮（日）、硝西泮（5-15mg/日）、氯硝西泮（日）、氯硝西泮（2-10mg/日）、地西泮（日）、地西泮（2.5-40mg/日）、劳拉西泮（日）、劳拉西泮（2-9mg/日）日）14.肌注苯二氮卓类药物肌注苯二氮卓类药物地西泮（地西泮（2.5-40mg/日）、氯硝西泮（日）、氯硝西泮（2-10mg/日）日）15.肌注短效抗精神病药物肌注短效抗精神病药物氟哌啶醇针剂（氟哌啶醇针剂（5-10mg/次，不超过每日次，不超过每日3次）次）52示例第一天，第一天，可选医嘱可选医嘱，长期医嘱长期医嘱（续）（续）16.如出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二如
49、出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二氮卓类药物（如阿普唑仑氮卓类药物（如阿普唑仑0.4mg3/日）、普萘洛尔（日）、普萘洛尔（10mg3/日）日）17.可选的抗抑郁药物：可选的抗抑郁药物：A.SSRIs类：氟西汀（类：氟西汀（20-60mg/日），帕罗西汀（日），帕罗西汀（20-60mg/日），舍曲林日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普兰（日），西酞普兰（20-60mg/日）日）B.SNRIs类：文拉法辛（类：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（日），度洛西汀（60mg/日）日）C.NaSSAs类：米
50、氮平（类：米氮平（30-45mg/日）日）D.SARI类：曲唑酮（类：曲唑酮（50-300mg/日）日）E.NDRI类：安非他酮（类：安非他酮（150-450mg/日）日）F.三环类及杂环类：阿米替林（三环类及杂环类：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（日），丙咪嗪（50-250mg/日），多日），多塞平（塞平（50-250mg/日），氯米帕明（日），氯米帕明（50-250mg/日），马普替林（日），马普替林（50-225mg/日）日）G.其他类：黛力新（其他类：黛力新（2片片/日）日）18.其他精神科药物：甲状腺素片、丁螺环酮其他精神科药物：甲状腺素片、丁螺环酮19预防性保肝药物：复方