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1、关于精神科临床路径现在学习的是第1页，共57页定义p临临床路径（床路径（Clinicalpathway)-针对针对某一疾病建立的一套某一疾病建立的一套标标准化治准化治疗疗模式与治模式与治疗疗程序程序-一个有关一个有关临临床治床治疗疗的的综综合模式，以循合模式，以循证证医学医学证证据和指南据和指南来促来促进进治治疗组织疗组织和疾病管理的方法和疾病管理的方法-最最终终起到起到规规范医范医疗疗行行为为，减少，减少变变异，降低成本，提高异，降低成本，提高质质量的作用量的作用现在学习的是第2页，共57页临床路径的特点p相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读相对于指南来说，临床路径内容更简洁，易读p适用
2、于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康复、检验适用于多学科多部门具体操作（医疗、护理、康复、检验等辅助科室）等辅助科室）p针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性的协同性p注重治疗的结果注重治疗的结果p注重时间性注重时间性现在学习的是第3页，共57页临床路径管理的实施意义p保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化少治疗过程的随意化p提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制p缩短住院周期，降低费用缩短住院
3、周期，降低费用现在学习的是第4页，共57页临床路径的起源p历历史背景：史背景：20世世纪纪80年代末，美国人均医年代末，美国人均医疗费疗费用上用上涨涨到到1710美元，美元，较较60年代增加了年代增加了20多倍。美国政府多倍。美国政府为为了遏止医了遏止医疗费疗费用不断上用不断上涨涨的的趋势趋势和提高和提高卫卫生生资资源的利用率，以法律的形式源的利用率，以法律的形式实实行了以行了以诊诊断断相关分相关分类为类为付款基付款基础础的定的定额预额预付款制付款制(DRGsPPS)p1990年，美国波士年，美国波士顿顿新英格新英格兰兰医医疗疗中心医院中心医院选择选择了了DRGs中的中的某些病种，在住院期某些
4、病种，在住院期间间按照按照预预定的定的诊疗计诊疗计划开展划开展诊疗诊疗工作，工作，既可既可缩缩短平均住院天数和短平均住院天数和节约费节约费用，又可达到用，又可达到预预期的治期的治疗疗效效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视视，逐步得，逐步得到到应应用和推广。后来人用和推广。后来人们们将将这这种模式称种模式称为临为临床路径床路径（Clinicalpathway，CP）现在学习的是第5页，共57页临床路径流程p临床路径包含以下内容或执行流程：临床路径包含以下内容或执行流程：-疾病的治疗进度表疾病的治疗进度表-完成各项检查及治疗项目的时间、流程完成各
5、项检查及治疗项目的时间、流程-治疗目标治疗目标-有关的治疗计划和预后目标的调整有关的治疗计划和预后目标的调整-有效的监控组织与程序有效的监控组织与程序现在学习的是第6页，共57页执行内容p具体执行包含以下几方面内容：具体执行包含以下几方面内容：-病历及病程记录病历及病程记录-以日为单位的各种医疗活动多学科记录以日为单位的各种医疗活动多学科记录-治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏治疗护理及相关医疗执行人员执行相关医疗活动后签字栏-变异记录表变异记录表-特殊协议内容特殊协议内容p临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或临床路径的内容应不断更新，与疾病的最新治疗标准或指南保持
6、一致指南保持一致p该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整整现在学习的是第7页，共57页变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测临床路径退出标准部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议临床路径实施流程图现在学习的是第8页，共57页卫计委对精神科临床路径工作的要求p2009年年12月月8日，日，卫卫生部明确提出作生部明确提出作为为公立医院改革的重要内公立医院改革的重要内容，容，临临床路径管理床路径管理试试点工作于点工作于201
7、0年正式启年正式启动动。p最初公布的最初公布的22个个专业专业的的临临床路径方案并未包含精神科。床路径方案并未包含精神科。p卫卫生部于生部于2012年年11月月16日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持久日公布了双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等5个重性精神病病种的个重性精神病病种的临临床路径。床路径。p2011年年卫卫生部生部办办公公厅厅关于关于进进一步加一步加强强临临床路径管理床路径管理试试点工作的通知点工作的通知中提出中提出临临床路径管理床路径管理试试点医院点医院对对于符合于符合进进入入临临床路径床路径标标准的患者，准
8、的患者，达到入达到入组组率不低于率不低于50%，入，入组组后完成率不低于后完成率不低于70%的目的目标标。现在学习的是第9页，共57页我院精神科临床路径管理工作简介现在学习的是第10页，共57页我院精神科临床路径工作开展情况p我院精神科自我院精神科自2010年起即年起即试试行行临临床路径管理工作床路径管理工作p2010年已成立了完整的年已成立了完整的临临床路径管理床路径管理组织组织p我院精神科自我院精神科自2010年起制定了五个病种的年起制定了五个病种的临临床路径方案及相床路径方案及相应应的工作表的工作表单单：急性精神分裂症急性精神分裂症样样精神障碍，偏精神障碍，偏执执型精神分裂症，首型精神分
9、裂症，首发发抑郁症，双相情抑郁症，双相情感障碍（目前感障碍（目前为为抑郁抑郁发发作），双相情感障碍（目前作），双相情感障碍（目前为为躁狂躁狂发发作）。作）。p2013年初，以年初，以卫卫生部制定的生部制定的临临床路径方案床路径方案为为基基础础，结结合我院精神科的合我院精神科的临临床床诊诊疗实疗实践及既往践及既往临临床路径工作床路径工作经验经验，修改、制定了我院新的精神科，修改、制定了我院新的精神科临临床路径方床路径方案，并依据制定好的新方案重新修案，并依据制定好的新方案重新修订订了了临临床路径工作表床路径工作表单单。p2013年上半年将我院精神科的年上半年将我院精神科的临临床路径方案、工作表床
10、路径方案、工作表单单、诊疗诊疗工作内容整工作内容整合到了我院合到了我院电电子病子病历历系系统统及医生工作站中，及医生工作站中，实现实现了了临临床路径工作的床路径工作的电电子子化管理，便于化管理，便于统计统计分析及分析及质质量量监监控。控。现在学习的是第11页，共57页 我院临床路径工作的组织管理临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组临床路径个案管理员现在学习的是第12页，共57页临床路径管理委员会p临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。担任正、副主任，相关职
11、能部门负责人和临床专家任成员。p临床路径管理委员会履行以下职责：临床路径管理委员会履行以下职责：1.制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题3.确定实施临床路径的病种确定实施临床路径的病种4.审核临床路径文本审核临床路径文本5.组织临床路径相关的培训工作组织临床路径相关的培训工作6.审核临床路径的评价结果与改进措施审核临床路径的评价结果与改进措施现在学习的是第13页，共57页临床路径指导评价小组p指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负指导评价
12、小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。责人任成员。p指导评价小组履行以下职责指导评价小组履行以下职责：1.对临床路径的开发、实施进行技术指导对临床路径的开发、实施进行技术指导2.制订临床路径的评价指标和评价程序制订临床路径的评价指标和评价程序3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施现在学习的是第14页，共57页临床路径实施小组p实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、
13、护理人员和相关科室人员任成员。疗、护理人员和相关科室人员任成员。p临床路径实施小组履行以下职责：临床路径实施小组履行以下职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理负责临床路径相关资料的收集、记录和整理2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本影像及财务等部门制订临床路径文本3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实
14、施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整的实际情况对科室医疗资源进行合理调整现在学习的是第15页，共57页临床路径个案管理员p实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。级以上技术职称的医师担任。p个案管理员履行以下职责：个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络2.牵头临床路径文本的起草工作牵头临床路径文本的起草工作3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通
15、处理患者变异，加强与患者的沟通4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告对临床路径修订的建议，并向实施小组报告现在学习的是第16页，共57页我院临床路径的具体实施流程现在学习的是第17页，共57页方案培训在临床路径实施前对有关医务人员进行相关培训，内容应当在临床路径实施前对有关医务人员进行相关培训，内容应当包括：包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实
16、施方法和评价制度；评价制度；每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报临床路径管理委员每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报临床路径管理委员会。会。现在学习的是第18页，共57页方案实施流程p经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；进行临床路径的准入评估；p符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结
17、果和实施方案通知相关护提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；理组；p相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；诊疗服务计划以及需要给予配合的内容；p经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签
18、名。现在学习的是第19页，共57页路径的退出p在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的需要改变原治疗方案的p在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的疗方式而需退出临床路径的p发现患者因诊断有误而进入临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的p其他严重影响临床路径实施的情况其他严重影响临床路径实施的情况现在学习的是第20页，共57页变异及处置p临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程临床路径的变异是指患者在接受诊
19、疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。p变异的处置：变异的处置：1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。记录中，记录应当真实、准确、简明。2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。施。3.报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和
20、处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。讨论。现在学习的是第21页，共57页临床路径评价与改进p实施小组每月常规统计病种评价相
21、关指标的数据（开展例数、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。费用、变异率等），并上报指导评价组。p指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。分析并提出质量改进建议。p临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。指导评价组。p临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路
22、径表的填写、患径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。者退出临床路径的记录及正负性变异等。p精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。意度等。现在学习的是第22页，共57页我院精神科临床路径方案简介现在学习的是第23页，共57页临床
23、路径方案临床路径方案包含下列内容：临床路径方案包含下列内容：1.适用对象适用对象2.诊断依据诊断依据3.治疗方案的选择治疗方案的选择4.标准住院日标准住院日5.进入路径的标准进入路径的标准6.入院后的检查项目入院后的检查项目7.主要的药物选择主要的药物选择8.出院标准出院标准9.变异及原因分析变异及原因分析10.参考住院费用标准参考住院费用标准现在学习的是第24页，共57页示例：双相情感障碍临床路径方案现在学习的是第25页，共57页（一）适用对象p第一第一诊诊断断为为双相情感障碍（双相情感障碍（ICD-10：F31）现在学习的是第26页，共57页双相情感障碍（ICD-10：F31）pF31.0
24、 双相情感障碍，双相情感障碍，轻轻躁期躁期pF31.1 双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期pF31.2 双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期pF31.3 双相情感障碍，中度或双相情感障碍，中度或轻轻度抑郁期度抑郁期pF31.4 双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期pF31.5 双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期pF31.6 双相情感障碍，混合期双相情感障碍，混合期pF31.7 双相情感障碍，双相情感障碍，缓缓解期解期pF31.8 其他双相情感障碍其
25、他双相情感障碍 型双相情感障碍 反复狂躁症发作 pF31.9 未明确的双相情感障碍未明确的双相情感障碍现在学习的是第27页，共57页（二）诊断依据 根据根据国国际际精神与行精神与行为为障碍分障碍分类类第第10版版1.反复（至少两次）出反复（至少两次）出现现心境和活心境和活动动水平明水平明显显紊乱的紊乱的发发作。心境和活作。心境和活动动水平紊乱有水平紊乱有时时表表现为现为心境高心境高涨涨、精力、精力和活和活动动增加（躁狂或增加（躁狂或轻轻躁狂），有躁狂），有时时表表现为现为心境低落、心境低落、精力降低和活精力降低和活动动减少（抑郁）减少（抑郁）2.发发作作间间期通常以完全期通常以完全缓缓解解为为
26、特征特征3.躁狂躁狂发发作通常起病突然，持作通常起病突然，持续时间续时间2周至周至4、5个月不等个月不等（中数（中数约约4个月）；抑郁持个月）；抑郁持续时间较长续时间较长（中数（中数约约6个个月）；除在老年期外，均很少超月）；除在老年期外，均很少超过过1年年4.无器无器质质性疾病的性疾病的证证据据现在学习的是第28页，共57页（三）治疗方案的选择 1.进进行系行系统统的病史、治的病史、治疗疗史采集及精神史采集及精神检查检查，制定治，制定治疗疗方案。方案。2.药药物治物治疗疗：一般遵循：一般遵循联联合用合用药药的原的原则则，以心境，以心境稳稳定定剂剂作作为为基基础础性治性治疗疗，再根据不同的再根
27、据不同的临临床相可分床相可分别联别联合使用抗精神病合使用抗精神病药药物、抗抑郁物、抗抑郁药药物或物或苯二氮卓苯二氮卓类药类药物治物治疗疗。3.对对伴有伴有兴奋兴奋、冲、冲动动、自、自伤伤、伤伤人、外逃、自人、外逃、自杀观杀观念和行念和行为为木僵、木僵、拒食等症状的患者，拒食等症状的患者，为为迅速控制病情，可迅速控制病情，可单单独采用或合并以下独采用或合并以下治治疗疗方法：改良的快速神方法：改良的快速神经经阻滞阻滞剂剂化化疗疗法（氟法（氟哌啶哌啶醇短期肌内醇短期肌内注射注射疗疗法），法），联联合苯二氮卓合苯二氮卓类药类药物治物治疗疗（肌肉注射或口服（肌肉注射或口服氯氯硝硝西泮、地西泮、西泮、地西
28、泮、劳劳拉西泮、阿普拉西泮、阿普唑仑唑仑等等药药物）；物）；电电抽搐治抽搐治疗疗（ECT）。）。4.必要必要时联时联合使用心理治合使用心理治疗疗和康复治和康复治疗疗（工（工娱娱治治疗疗）、物理治）、物理治疗疗（脑电脑电治治疗疗、中、中频频脉冲治脉冲治疗疗、经颅经颅磁刺激、音磁刺激、音乐乐治治疗疗等）。等）。现在学习的是第29页，共57页（四）（四）标标准住院日准住院日为为56天。天。（五）住院参考（五）住院参考费费用：用：10000-22000元元（六）（六）进进入路径入路径标标准。准。1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处
29、理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。现在学习的是第30页，共57页（七）住院后的检查项目1.必需的必需的检查项检查项目：目：（1）血常）血常规规、尿常、尿常规规、大便常大便常规规；（2）肝功能、肝功能、肾肾功能、功能、电电解解质质、血糖、血糖（生化常（生化常规规）、）、感染性疾病感染性疾病筛查筛查（乙肝、丙肝、（乙肝、丙肝、甲甲肝、戊肝、肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、性激素甲状腺功能、性激素组组合；合；（3）胸片、）胸片、腹部腹部B超超、心、心电图电图、脑电图脑电图；（4）心理）心理测查测查：杨杨氏躁狂氏躁狂评评定量表（定量表（YMRS）、）、汉汉
30、密密尔尔顿顿抑郁量表（抑郁量表（HAMD-17）、）、攻攻击风险击风险因素因素评评估量表、自估量表、自杀风险杀风险因素因素评评估量表、治估量表、治疗疗中需中需处处理的理的不良反不良反应应量表量表(TESS)、护护士用住院病人士用住院病人观观察量表（察量表（NOSIE）、）、日常生活能力量表（日常生活能力量表（ADL）、）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根据患者情况可根据患者情况可选择选择的的检查项检查项目：血脂、心肌目：血脂、心肌酶酶、超声心、超声心动图动图、腹部腹部B超超、头颅头颅CT、头颅头颅MRI、脑脑地形地形图图、诱发电诱发电位、位、P300认认知知电电位、位、内分泌内分泌检
31、查检查、凝血功能、抗、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、抗核抗体、MMPI、EPQ、韦韦氏智氏智测测等。等。现在学习的是第31页，共57页（八）选择用药 1.选择选择原原则则：（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、）根据双相情感障碍患者的起病形式、临临床症状的特征、既床症状的特征、既往用往用药药史（品种、史（品种、疗疗效、不良反效、不良反应应等）以及患者的等）以及患者的经济经济承受承受能力，能力，结结合心境合心境稳稳定定剂剂、抗精神病、抗精神病药药物和抗抑郁物和抗抑郁药药物的受体物的受体药药理学、理学、药药代代动动力学和力学和药药效学特征，遵循个体化原效学特征，遵循个体化原则则，选择选择最适合患者
32、的最适合患者的药药物。物。（2）联联合使用抗抑郁合使用抗抑郁药药物以及苯二氮物以及苯二氮类药类药物物时时，在患者病情，在患者病情稳稳定后定后（即抑郁症状、（即抑郁症状、兴奋兴奋症状被控制后），症状被控制后），应缓应缓慢减慢减药药直至停直至停药药，继续继续以心境以心境稳稳定定剂剂或或联联合第二代抗精神病合第二代抗精神病药药巩固和巩固和维维持治持治疗疗，以免，以免诱发诱发临临床床转转相、快速循相、快速循环环或混合或混合发发作等不良后果。作等不良后果。（3）对对于既往所用于既往所用药药物的物的疗疗效好，因中断用效好，因中断用药药或减或减药过药过快所致病情快所致病情恶恶化的再住院患者，原化的再住院患者
33、，原则则上仍使用原上仍使用原药药、恢复原有效、恢复原有效剂剂量量继续继续治治疗疗。现在学习的是第32页，共57页2.药药物种物种类类：包括心境：包括心境稳稳定定剂剂、第二代抗精神病、第二代抗精神病药药、抗抑郁、抗抑郁药药物和苯二氮卓物和苯二氮卓类药类药物。物。（1）心境）心境稳稳定定剂剂包括：包括：锂盐锂盐、丙戊酸、丙戊酸盐盐、卡、卡马马西平、拉莫三西平、拉莫三嗪嗪等。等。（2）第二代抗精神病）第二代抗精神病药药：作：作为为治治疗疗双相情感障碍的双相情感障碍的联联合用合用药药。为为避免避免药药源性源性转转郁郁发发生，原生，原则则上不上不选选用第一代抗精神病用第一代抗精神病药药，首，首选药选药源
34、性源性转转郁几率郁几率较较低的第二代抗精神低的第二代抗精神病病药药。（3）抗抑郁）抗抑郁药药物：首物：首选药选药源性源性转转躁几率躁几率较较低的抗抑郁低的抗抑郁剂剂，如，如选择选择性五性五羟羟色胺再色胺再摄摄取取阻滞阻滞剂剂（SSRIs）类药类药物，尽量避免使用三物，尽量避免使用三环类环类抗抑郁抗抑郁药药（TCAs）等）等类药类药物。物。（4）苯二氮卓）苯二氮卓类药类药物：主要用于急性躁狂物：主要用于急性躁狂发发作，以及伴有焦作，以及伴有焦虑虑和和严严重睡眠障碍重睡眠障碍的重度抑郁患者，通的重度抑郁患者，通过药过药物的物的镇镇静催眠作用控制患者的静催眠作用控制患者的兴奋兴奋状状态态，改善睡眠，
35、改善睡眠和焦和焦虑虑抑郁症状。常可抑郁症状。常可选选用用氯氯硝西泮、硝西泮、劳劳拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑唑仑仑、阿普、阿普唑仑唑仑等，也可以使用非苯二氮卓等，也可以使用非苯二氮卓类药类药物改善睡眠（佐匹克隆、物改善睡眠（佐匹克隆、唑唑吡吡坦、扎来普隆等）。坦、扎来普隆等）。现在学习的是第33页，共57页心境稳定剂A.常用心境常用心境稳稳定定剂剂碳酸碳酸锂锂（1000-2000mg/日），丙戊酸日），丙戊酸钠钠（600-1800mg/日），卡日），卡马马西平（西平（600-1200mg/日），拉莫三日），拉莫三嗪嗪（100-200mg/日）日）B.候候选选心境心
36、境稳稳定定剂剂第二代抗精神病第二代抗精神病药药物：物：氯氯氮平（氮平（200-600mg/日），奥氮日），奥氮平（平（5-20mg/日），奎硫平（日），奎硫平（300-750mg/日）日）现在学习的是第34页，共57页抗抑郁药物A.SSRIs类类：氟西汀（：氟西汀（20-60mg/日），帕日），帕罗罗西汀（西汀（20-60mg/日），日），舍曲林（舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（日），氟伏沙明（50-300mg/日），西日），西酞酞普普兰兰（20-60mg/日）日）B.SNRIs类类：文拉法辛（：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（日），度洛西汀（60mg/日）日）C.NaS
37、SAs类类：米氮平（：米氮平（30-45mg/日）日）D.SARI类类：曲：曲唑酮唑酮（50-300mg/日）日）E.NDRI类类：安非他：安非他酮酮（150-450mg/日）日）F.三三环类环类及及杂环类杂环类（慎用）：阿米替林（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪日），丙咪嗪嗪（50-250mg/日），多塞平（日），多塞平（50-250mg/日），日），氯氯米帕明（米帕明（50-250mg/日），日），马马普替林（普替林（50-225mg/日）日）G.其他其他类类：黛力新（：黛力新（2片片/日）日）现在学习的是第35页，共57页其他的药物治疗p如出如出现锥现锥体外系副反体外系副反
38、应应，可使用苯海索（适量），可使用苯海索（适量），东东莨菪碱莨菪碱（适量）、苯二氮卓（适量）、苯二氮卓类药类药物（如阿普物（如阿普唑仑唑仑0.4mg3/日）、普日）、普萘萘洛洛尔尔（10mg3/日）日）p预预防性保肝防性保肝药药物：复方甘草酸苷片、水物：复方甘草酸苷片、水飞蓟宾飞蓟宾葡甲胺、九味葡甲胺、九味肝泰、葡肝泰、葡醛醛内内酯酯、护护肝宁、多肝宁、多烯烯磷脂磷脂酰酰胆碱、复方甘草酸胆碱、复方甘草酸单单胺胺S、谷胱甘、谷胱甘肽肽、硫普、硫普罗罗宁等。宁等。p改善睡眠的中成改善睡眠的中成药药。p改善微循改善微循环环及及脑细脑细胞代胞代谢谢的的药药物。物。p营营养状况差、养状况差、电电解解质质
39、紊乱的病例：紊乱的病例：补补液、支持及液、支持及纠纠正正电电解解质质紊乱紊乱等等处处理。理。p如出如出现现便秘，可予酚便秘，可予酚酞酞、开塞露、比沙可、开塞露、比沙可啶啶、一清胶囊、麻仁、一清胶囊、麻仁软软胶囊胶囊等等处处理理现在学习的是第36页，共57页3.药药物物剂剂量量调节调节：（1）遵循个体化原）遵循个体化原则则。原。原则则上在治上在治疗疗开始后的一周内将所开始后的一周内将所选选用的用的药药物物剂剂量快速增至推荐量快速增至推荐的有效治的有效治疗剂疗剂量。症状控制后的巩固治量。症状控制后的巩固治疗疗期，原期，原则则上上应继续维应继续维持急性期的有效治持急性期的有效治疗剂疗剂量，巩固量，巩
40、固疗疗效，避免症状复效，避免症状复发发或病情反复。或病情反复。对对于使用于使用剂剂量量较较大的患者，在完成快速大的患者，在完成快速综综合治合治疗疗方案，病情方案，病情稳稳定后，确定最佳有效定后，确定最佳有效剂剂量。量。（2）碳酸）碳酸锂锂的常的常规剂规剂量一般在量一般在5001500mg/日以内，日以内，应应以以锂盐锂盐治治疗过疗过程中的不程中的不良反良反应应和血和血锂浓锂浓度（度（0.41.2mmol/L）作）作为调为调整整剂剂量和判断量和判断锂锂中毒的依据。中毒的依据。（3）双相抑郁）双相抑郁发发作病情作病情稳稳定后，定后，应应适适时时停用抗抑郁停用抗抑郁药药物，以免引物，以免引发药发药源
41、性源性转转相相或循或循环环加速。加速。（4）凡采用）凡采用药药物物联联合治合治疗疗已取得已取得预预期期疗疗效、需要减效、需要减药药或停或停药时药时，应应首先首先缓缓慢减低或慢减低或渐渐停非心境停非心境稳稳定定剂剂，继续继续以心境以心境稳稳定定剂进剂进行行维维持治持治疗疗，以巩固，以巩固疗疗效，防止复效，防止复发发。现在学习的是第37页，共57页（九）出院标准 1.双相躁狂双相躁狂发发作作杨杨氏躁狂氏躁狂评评定量表（定量表（YMRS）评评分与基分与基线线相比，相比，减分率减分率50%2.双相抑郁双相抑郁发发作作汉汉密密尔尔顿顿抑郁量表（抑郁量表（HAMD-17）评评分与基分与基线线相比，相比，减
42、分率减分率50%3.双相混合双相混合发发作与双相快速循作与双相快速循环发环发作同作同时时使用使用YMRS和和HAMD-17量表量表评评分，分，总总减分率与基减分率与基线线相比相比应应50%4.自知力开始恢复自知力开始恢复5.配合医配合医疗护疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）6.能主能主动动或被或被动动依从服依从服药药，患者家属能，患者家属能积积极配合极配合实实施施继续继续治治疗疗方案方案现在学习的是第38页，共57页（十）变异原因及分析p辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长
43、和住院费用增加。时间延长和住院费用增加。p住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。p既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍等精神既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。治疗时间和增加住院费用。现在学习的是第39页，共57页我院精神科临床路径工作表单现在学习的是第40页，共57页临床路径工作表单p临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表
44、单，临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径方案确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单将临床路径方案确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。的形式罗列出来。p临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。相应的签名栏签名。p我院精神科临床路径表单已整合到电子病历系统，实我院精神科临床路径表单已整合到电子病历系统，实现了工作表单的电子化。现了工作表单的电子化。现在学习的是第41页，共57页示例：双相情感障碍临床路径表单现在学习的是第42页，共57页表单示例现在学习的是第43页，共57页表单示例现在学习
45、的是第44页，共57页表单示例现在学习的是第45页，共57页表单示例现在学习的是第46页，共57页临床路径方案和电子医嘱系统的整合现在学习的是第47页，共57页p需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际的医嘱需要将路径方案中规定的每一项诊疗工作用实际的医嘱内容准确表达内容准确表达p有利于进一步规范临床医生的诊疗行为有利于进一步规范临床医生的诊疗行为p进一步规范了进入路径患者诊疗工作的时效性进一步规范了进入路径患者诊疗工作的时效性p在一定范围内允许医生依据患者的实际病情做出可供在一定范围内允许医生依据患者的实际病情做出可供选择的医疗决定选择的医疗决定p有助于提高临床路径管理质量及管理效率有助于
46、提高临床路径管理质量及管理效率p便于各项数据的统计分析便于各项数据的统计分析现在学习的是第48页，共57页示例：双相情感障碍电子医嘱细则现在学习的是第49页，共57页示例第一天第一天：必必选选医嘱医嘱：长长期医嘱期医嘱1.精神病精神病护护理理2.饮饮食食3.心理治心理治疗疗4.一一级护级护理理5.精神科精神科监护监护临时临时医嘱医嘱1.HMAD2.精神精神护护理理观观察量表察量表3.日常生活能力日常生活能力评评定定4.尿常尿常规规5.躁狂状躁狂状态评态评定量表定量表现在学习的是第50页，共57页示例第一天第一天：可可选选医嘱医嘱：长长期医嘱期医嘱1.保保护护性性约约束束2.行行为观为观察及治察
47、及治疗疗3.工工娱娱治治疗疗4.脑电脑电治治疗疗（每周五次，一（每周五次，一疗疗程程10次）次）5.中中频频脉冲治脉冲治疗疗（每周五次，一（每周五次，一疗疗程程10次）次）6.经颅经颅磁刺激（每周五次，一磁刺激（每周五次，一疗疗程程10次）次）7.贴贴敷敷疗疗法法8.低低频频脉冲脉冲经经皮神皮神经电经电刺激刺激9.超声超声药药物透入治物透入治疗疗现在学习的是第51页，共57页示例第一天，第一天，可可选选医嘱医嘱，长长期医嘱期医嘱（续续）10.抗精神病抗精神病药药物治物治疗疗A.典型抗精神病典型抗精神病药药物：物：奋奋乃静乃静(20-60mg/日），日），氯氯丙丙嗪嗪（200-600mg/日），
48、泰日），泰尔尔登（登（200-600mg/日），氟日），氟哌啶哌啶醇（醇（6-20mg/日），舒必利日），舒必利（800-1600mg/日）（均日）（均应应从起始从起始剂剂量开始使用）。量开始使用）。B.非典型抗精神病非典型抗精神病药药物：物：氯氯氮平（氮平（200-600mg/日），利培日），利培酮酮（2-6mg/日），奥氮平（日），奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（日），奎硫平（300-750mg/日），阿立日），阿立哌唑哌唑（10-30mg/日），日），齐齐拉西拉西酮酮（80-160mg/日），帕利日），帕利哌酮哌酮（3-12mg/日）（均日）（均应应以起始以起始剂剂量开始使用），利培
49、量开始使用），利培酮酮微球微球针剂针剂（25-50mg肌注肌注1/2W）11.心境心境稳稳定定剂剂碳酸碳酸锂锂（1000-2000mg/日）日）,丙戊酸丙戊酸钠钠（600-1800mg/日），卡日），卡马马西平（西平（600-1200mg/日），拉莫三日），拉莫三嗪嗪（100-200mg/日）日）12.非苯二氮卓非苯二氮卓类药类药物物唑唑吡坦（吡坦（10mg/日）、扎莱普隆（日）、扎莱普隆（5-10mg/日）、佐匹克隆（日）、佐匹克隆（7.5mg/日），百日），百乐乐眠等眠等13.口服苯二氮卓口服苯二氮卓类药类药物物艾司艾司唑仑唑仑（1-12mg/日）、阿普日）、阿普唑仑唑仑（0.4-10mg
50、/日）、硝西泮（日）、硝西泮（5-15mg/日）、日）、氯氯硝西泮（硝西泮（2-10mg/日）、地西泮（日）、地西泮（2.5-40mg/日）、日）、劳劳拉西泮（拉西泮（2-9mg/日）日）14.肌注苯二氮卓肌注苯二氮卓类药类药物物地西泮（地西泮（2.5-40mg/日）、日）、氯氯硝西泮（硝西泮（2-10mg/日）日）15.肌注短效抗精神病肌注短效抗精神病药药物物氟氟哌啶哌啶醇醇针剂针剂（5-10mg/次，不超次，不超过过每日每日3次）次）现在学习的是第52页，共57页示例第一天，第一天，可可选选医嘱医嘱，长长期医嘱期医嘱（续续）16.如出如出现锥现锥体外系副反体外系副反应应，可使用苯海索（适量