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1、多发性创伤的急诊护理 【摘 要】现代创伤中多发伤发生率高，病情严峻，为了提高正确的诊断率和抢救胜利率、降低伤残率和病死率、预防并发症的发生，在抢救、分析典型病例的基础上，总结临床工作，制定和实施了急救系列护理，为急救诊断、治疗及进一步的专科处理供应了很好的保证1. 【关键词】多发性创伤；急救；护理 随着现代经济的快速发展，交通事故频发、矿井矿难、高层建筑坠落等缘由引起的创伤日渐增多，而其中对伤员生命威逼最大的伤型为多发性创伤2。多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有2个以上解剖部位或脏器受到严峻创伤。因其伤情重、改变快、常伴严峻休克，缺氧等，若不刚好救治，常致残疾甚至死亡。因此，早期救治
2、对于创伤，尤其是多发伤是抢救胜利的关键。 1临床特点 1.1死亡率高 多发伤患者有三个死亡高峰； 第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。死亡缘由主要为脑、脑干、高位脊髓的严峻创伤或心脏、主动脉裂开或大血管撕裂，往往来不及抢救。 其次死亡高峰：伤后68小时，称为抢救的“黄金时间”。死亡缘由主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾裂开，骨盆及股骨骨折及多发性大出血。如快速刚好，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。 第三死亡高峰：伤后数日至数周。死亡缘由为严峻的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。 1.2休克发生率高 休克是创伤致死的主要缘由，失血性休克占到50%。 1.3低氧血症发生率高 9
3、0%的多发伤患者早期可发生低氧血症，尤其是颅脑伤、胸部伤并伴有休克或昏迷者。 1.4 漏诊率高 由于多发伤创伤部位多，闭合性损伤与开放性损伤同时存在，明显外伤与隐藏外伤同时存在，多部位多系统损伤同时存在，易发生漏诊，早期漏诊率占12%15%。 1.5 并发症多 由于严峻创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严峻，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的运用，使伤后感染发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。 1.6 治疗冲突 多发伤患者半数以上须要手术治疗，由于各个创伤的部位、严峻程度和所累及的脏器不同，就存在处理依次的冲突。如常见的颅脑损伤合并休克，休克须要大量补充液体，而颅脑损伤病人又
4、不能大量补液。 2病理生理变更 2.1 机体处于应激状态 多发伤对机体是一种剧烈的，有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌改变：心率加快，心肌收缩加强，心排量增加，外周血管收缩以保证冠状动脉和脑血管的循环血量。胰高血糖素分泌的增加，使机体呈现高血糖，生长激素分泌增加，促进了脂肪的分解。抗利尿激素和醛固酮分泌增加。-内腓肽合成增加，可产生镇痛和降血压作用。 2.2 机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成削减，机体呈现负氮平衡。 3 早期诊断 3.1 快速推断伤员有无威逼生命的征象 首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，留意伤员神志、面色、
5、呼吸、血压、脉搏及出血状况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。依据这些征象，马上赐予有效紧急救援措施。 3.2快速进行全面检查 3.2.1病史采集 依据受伤机制、有无昏迷史可以大致了解病人受伤情形，然后多途径，多方法了解病人受伤细微环节，精确具体。 3.2.2诊断 先处理后诊断、边处理边诊断；可快速致死而又可逆转的严峻状况先处理。充分了解伤情，可用挤压伤的“CRASHPLAN ”，即检诊依次，进行全面的检查，必要时进行重复检查。针对致命的问题，实行边抢救边诊断的原则。 3.3 化验及特别检查 首先应用简洁牢靠的检查，如马上检查血常规、血型及交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺。假如伤员全
6、面状况允许，则进行B超、X线，CT等检查；假如病情危重，应尽量床前进行各项检查。 3.4 多发伤伤情再审定 多发伤是一种动态损伤，一些隐藏损伤早期体征不明显，因此，初期检查结论是不全面的，必需进行动态视察和再审定。重点留意：腹膜后脏器损伤、隐性大出血、继发颅脑、胸腹后出血。 4 治疗原则 4.1 急救依次VIPC 4.1.1 V保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位。处理原则：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机协助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时气管插管或气管切开。 4.1.2 I输液、输
7、血扩充血容量 多发伤休克主要由失血造成，有明显休克时，失血量一般在10102000ml以上。因此，订正血容量的重要性仅次于订正缺氧。 4.1.3 P心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死致心衰。因此，在抢救过程中要监测心脏搏动及心电图改变，监测中心静脉压。 4.1.4 C限制出血 限制明显出血最有效的方法是压迫出血点止血及抬高患肢，或用辅料加压包扎；限制隐藏出血较难，简洁有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B超检查，明确诊断后马上手术止血。 4.2 手术依次及方式 4.2.1颅脑伤为主的多发伤 颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时
8、，应先做合并伤手术救命，再处理颅脑伤；二者都重时，可分组同时进行手术。 4.2.2 胸部外伤为主的多发伤 胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔出血、膈肌大裂开时，应优先手术；胸腹联合伤时，先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术6。 4.2.3 腹部外伤为主的多发伤 若有肝脾裂开及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理5；腹、背或臀部同时受伤时，如有严峻活动性出血，应先清创止血，再做别的部位手术。 4.2.4 头、胸、腹部外伤伴有四肢严峻外伤 应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危机生命的严峻损伤，然后由其次手术组进行骨折复位内固定、血管修
9、复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。 4.2.5紧急状况下在急救室就地手术指征 颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者；胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者；心脏外伤，心包填塞；骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，须要紧急手术止血者；严峻多发伤，抢救中心脏隧然停搏，胸外心脏按压无效，须要开胸按压者4。 4.3 手术后的监测与处理 严峻多发伤手术后，必需进行严密监测和主动支持各脏器的功能，应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗，防止严峻并发症的发生，尤其是感染和MODS. 5急救援理 抢救人员到达事发觉场后，应使伤员快速、平安撤离危急环境，解除可
10、以接着造成损害的可能9。首先进行呼吸道管理，清除异物或分泌物、呕吐物，开放气道；快速建立有效地静脉通道和抗休克治疗；马上限制明显的外出血，应用局部加压包扎，指压止血、填塞止血等，或应用止血带或休克裤以达到削减出血的效果；若伤口有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等切勿回纳入伤口内，以免加重损伤和污染；离断的肢体用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，四周置冰块或低温保存，尽快回院处理8。 5.1 脑创伤为主的多发伤的护理要点 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防止误吸，并充分给氧。舌后坠患者应将舌体短暂拉出并固定。必要时帮助医生进行气管插管或气管切开6。严密视察生命体征改变。视察意识、瞳孔改变。对躁动担心
11、的患者不宜给冷静剂，以免掩盖病情。 5.2 胸创伤为主的多发伤的护理要点 呼吸道堵塞的紧急解除。出血性休克的抢救：快速建立两条以上的大静脉通路，以保持大量的输液及输血畅通，或深静脉穿刺进行CVP等血流淌力学监测，订正休克。有血气胸状况者，刚好做胸腔闭式引流，解除心肺受压。连枷胸反常呼吸严峻时，对活动的胸壁进行加压固定包扎，以削减反常呼吸7。 5.3 腹部创伤为主的多发伤的护理要点 进行生命体征监测，主动订正休克。留意腹部体征的改变，必要时进行腹腔穿刺，若抽出不凝血则主动做好手术打算。并赐予留置导尿，视察每小时尿量、颜色及性状3。 5.4 合并脊柱损伤及四肢骨折的多发伤的护理要点 监测生命体征改
12、变，有后腹膜血肿伴休克者抗休克。脊髓损伤者应削减不必要的搬动，翻身时保持胸腰为始终线，防止扭曲及神经损伤。四肢骨折者刚好牵引或固定，并留意伤肢的血循环及肿胀状况，防止骨筋膜室综合征。 5.5 合并肾挫伤的多发伤的护理要点 主动防治休克，爱护心肺功能。主动做好手术打算，对威逼生命的损伤、肾裂伤及血管撕裂伤作紧急手术处理。 6药物视察内容 6.1抗休克治疗 马上用乳酸林格溶液或5%葡萄糖生理盐水10102000ml，在1520分钟内输完。血液是抗休克最好的胶体液，其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可运用。晶胶比例为2：1，严峻大出血时可为1：1。 6.2 碱性药物的应用 休克时间长者，可运用小
13、剂量碱性药物。 6.3胶体液的应用 有颅脑损伤者，应留意防治脑水肿，用20%甘露醇与呋塞米交替运用，也可用胶体液如白蛋白、血浆。 6.4血管活性药物的应用 大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。 7 预见性视察 亲密视察病情改变，当某一部位损伤难以说明严峻的全身状况时，必需警惕其他部位伤；主动预防感染，防止多器官功能衰竭，应严格无菌操作，早期、足量运用抗生素；在多发伤的整个护理过程中，既要考虑多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等，应实行主动有效的视察护理措施，以防止其发生10。 8 重视心理
14、护理 护士应运用费语言沟通手段，以从容镇静的看法，娴熟技术，赐予患者及家属信任与平安感。同时尽量满意患者及家属合理要求，激励醒悟患者战胜疾病的信念，主动协作抢救。重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺当实施，提高抢救胜利率，也是当今生物-社会-心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现11。 多发伤的急救以维持生命，最大限度减轻创伤和防止并发症为目的。而周密的护理视察和快速有效的救援措施是抢救胜利与否的关键。急救人员能以最短的时间到达现场，快速评估病情，实施紧急救援救措施，起到挽救病人生命、防止伤情或病势恶化、减轻病患苦痛的主动作用。院前及院内急救的紧密结合对于评估病患病情，快速建立静脉
15、通路，爱护重要器官，维持基础生命活动，为进一步救治赢得时间，提高病患生存质量。 参考文献： 1 刘喜文，刘冬焕，万宝珍，等.多发伤病人的急救系列护理J.中华护理杂志，2000，17：51-52. 2 沈伟锋；江观玉；干建新，等.创伤急救一体化的实践与探究J.中华医院管理杂志，2022，11：24-25. 3 梁漂亮.抢救重症腹部外伤的护理体会J.现代中西医结合杂志，2003，12：766-777. 4 严峻创伤救治的策略-损伤限制性手术J.东南国防医药，2022，7：161-163. 5 张亚卓，赵文雅，徐凯春，等.严峻创伤急救援理进展J.中华护理杂志，11016，31：116-119. 6
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