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1、软产道缝合问题软产道缝合问题卫生部内镜与微创专业技术四级培训基地卫生部内镜与微创专业技术四级培训基地卫生部内镜与微创专业技术四级培训基地卫生部内镜与微创专业技术四级培训基地四川省医学甲级重点专科四川省医学甲级重点专科四川省医学甲级重点专科四川省医学甲级重点专科绵阳市妇产科质量控制中心绵阳市妇产科质量控制中心绵阳市妇产科质量控制中心绵阳市妇产科质量控制中心绵阳市微创中心绵阳市微创中心绵阳市微创中心绵阳市微创中心 绵阳市中心医院绵阳市中心医院绵阳市中心医院绵阳市中心医院 妇产科妇产科妇产科妇产科潘潘潘潘 长长长长 清清清清1 1简简介介：硕士、副主医师，绵阳市中心医院妇产科副主任，四川省妇产科专委
2、会青年委员会委员，四川省老年医学学会老年妇科专委会委员，绵阳市围产专业委员会副主任委员，绵阳市妇产科专委会委员，绵阳市妇幼健康管理委员会委员。2005年四川大学华西临床医学院七年制临床医学专业毕业。毕业后即到绵阳市中心医院妇产科工作，工作10余年，拥有丰富的妇产科疾病诊疗临床经验，对各类妇产科疾病诊疗有深厚造诣，擅长难产、产科出血等产科危急重症的处理，擅长妇科腹腔镜诊疗，擅长妇产科相关技术的培训。研究方向为妇科微创、产科危急重症抢救、高危妊娠管理及医学教育。发表各类论文10余篇，其中SCI论文1篇，国内核心期刊论文6篇，主持参与省市级科研6项，完成四川省医学会科研成果三等奖一项，绵阳市科研成果
3、二等奖一项，绵阳市科研成果三等奖一项。2 2内容提要3 3内容提要4 4会阴解剖结构l产科会阴：阴道前庭后端与肛门之间的软组织l处女膜、阴唇系带、舟 状窝 5 5骨盆底前方：耻骨联合下缘后方：尾骨尖两侧：耻骨降支 坐骨升支 作骨结节6 6.会阴侧切时切开的解剖结构有哪些？7 7答案浅层阴道粘膜、皮肤、皮下脂肪外生殖器：处女膜、阴唇系带、舟状窝骨盆底肌肉：浅层：球海绵体肌、会阴浅横肌 中层：会阴深横肌 深层：肛提肌内侧肌纤维（过大过深时）8 8会阴侧切术 避免会阴及盆底严重裂伤，减轻盆底组织对胎头的压迫。缩短第二产程，加速分娩常用的手术。9 9指征 会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难以避免
4、者母儿有病理情况急需结束分娩者1010切开时机正常阴道分娩时，应选择在胎头着冠，会阴体变薄时。手术助产时，应估计切开后5 10分钟内胎儿可娩出时。过早切开，使切口流血过多，暴露时间过长，增加感染机会。1111阴部神经阻滞麻醉1212麻醉常用阴部神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。术者左手（左斜切开）食指伸入阴道触及坐骨棘，右手持带长针头的注射器，在肛门和坐骨结节中点进针，然后在左手示指、中指引导下，刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注入药物，注入1%利多卡因10-20ml，然后将针退至皮下，向侧切口及周围皮肤作扇形浸润麻醉。每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内。34分钟后麻醉起效。正中切开时，
5、可行局部浸润麻醉。13131414会阴切开术的种类1 1、会阴正中切开术：、会阴正中切开术：沿会阴后联合中线垂直剪开沿会阴后联合中线垂直剪开2cm2cm。优点：剪开组织少、出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微，切开愈合快。缺点：切口可能自然延长撕裂至肛门括约肌。胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。2 2、会阴左侧后、会阴左侧后-侧切开术：侧切开术：自会阴后联合中线向左侧自会阴后联合中线向左侧45(45(会阴会阴高度膨隆为高度膨隆为60607070）剪开会阴，长）剪开会阴，长4 4 5cm 5cm。注意：注意：切口预定侧切的角度应根据会阴扩张的程度而定，会阴高度膨隆时，角度应大于45，切忌角度过小误伤
6、直肠。注意皮肤切口长度要与切开的阴道粘膜长度一致，会阴切开后出血较多，不应过早切开。切开后用纱布压迫止血，必要时可用止血钳钳夹止血或丝线结扎止血。15151616缝合缝合1、先在阴道内放入一有尾纱布，以防止宫腔血液外流影响手术视野，检查软产道其它部位无裂伤后，然后逐层缝合。2、食、中指置于阴道伤口的两侧，向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨清解剖关系。3、用2-0可吸收线自切口顶端上0.5cm 连续或间断缝合阴道粘膜，直到处女膜环处。4、用2-0可吸收线间断缝合舟状窝及会阴侧切处肌肉与皮下组织5、用3-0或4-0可吸收线自切口远端开始连续褥式缝合皮内组织，至处女膜环处打结，将线结打在阴道粘膜内
7、，可不拆除。17171818(1)(1)(1)(1)缝合阴道粘膜缝合阴道粘膜缝合阴道粘膜缝合阴道粘膜 (2)(2)(2)(2)缝合肌层缝合肌层缝合肌层缝合肌层 (3)(3)(3)(3)缝合皮下组织缝合皮下组织缝合皮下组织缝合皮下组织 (4)(4)(4)(4)缝合皮肤缝合皮肤缝合皮肤缝合皮肤会阴侧切缝合术会阴侧切缝合术会阴侧切缝合术会阴侧切缝合术1919缝合要点缝合要点1、进针方向要与切面垂直进针。2、按解剖对位缝合，分清各层组织逐层缝合，两侧均匀对合，不留死腔。还原舟状窝、处女膜时要注意要领。3、尽量对合肌肉组织 和筋膜，对将来的盆底功能恢复有帮助！4、会阴皮肤缝合：包埋缝合尽量注意靠近皮肤，
8、不留过多的皮下组织，进出针交替时尽量在同一水平线及深度；缝合时可将皮肤轻轻牵拉。5、缝合粘膜时，在顶端上方0.5厘米处缝合第一针以结扎回缩的血管，防止血肿形成。20206、若阴道撕裂较深，不能暴露裂伤顶端时，可在肉眼所见处先缝一针引线，向下牵拉此线可暴露顶端，在自顶端上1cm处缝第一针，逐步向下缝合7、若会阴裂伤较深，为避免缝线穿透直肠，术者可将左手食指插入肛门，向前抵住直肠前壁作为指示，配合缝合，注意要使缝针紧贴手指通过，防止刺伤。8、缝合后常规触摸阴道内有无遗留纱布、未缝合的孔洞及血肿形成；肛诊检查有无缝线穿透直肠黏膜。9、减少线量及其它异物遗留伤口：引起组织广泛反应形成硬结，如纱布丝、棉
9、 花丝、手套上的滑石粉、线头等 缝合前用生理盐水冲洗伤口。2121缝线的选择羊肠线是铬制缝合线，表面不光滑，在缝 合中易断，造成组织轻度损伤。吸收时间 长，产生硬结引起疼痛。现采用的缝线是高分子可吸收的合成线，表面光滑，通过水解吸收，吸收时间短，不易形成硬结，减轻疼痛，使得伤口周围 柔软，整齐美观推荐使用2222快速吸收合成缝线降解快！-初始张力同丝线；在56天时，剩余50%张力；有效支撑伤口7-10天，减轻 产妇会阴部紧绷不适感。吸收快！-在14天时，张力消失；42天完全吸收，减少阴道壁肉芽形成。出院快！-无须拆线，病人更舒适2323关注切口愈合问题伤口疼痛伤口感染伤口愈合不良、裂开伤口美观
10、度阴道壁息肉2424会阴血肿的预防缝好第一针及时结扎血管较深的伤口预防性塞纱压迫缝合完毕常规双合诊观察病人自觉症状2525内容提要2626内容提要2727软产道裂伤高危因素软产道裂伤高危因素软产道组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿宫颈未开全即屏气用力一、概述2828软产道裂伤的医源性因素：软产道裂伤的医源性因素：会阴切开指征及时机掌握不好缝合时止血不彻底宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现梗阻性难产未及时识别子宫疤痕发生子宫破裂出血2929胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多：隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）下腹
11、疼痛：阔韧带血肿、不典型的子宫破裂会阴、阴道、宫颈裂伤 软产道损伤的临床表现：软产道损伤的临床表现：3030检查会阴撕裂前的准备工作检查会阴撕裂前的准备工作母婴一般情况好维持静脉通道胎盘已经娩出出血量可控宫缩好，宫底位于脐下清理产床，重铺无菌巾产妇体位舒适3131检查会阴撕裂的步骤检查会阴撕裂的步骤 保证良好的光线、戴无菌手套、有助手协助探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度：鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？两把卵圆钳检查宫颈仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿：目测或感觉阴道深部撕裂的深度、确认撕裂的顶端检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合，确认直肠是否完整3232内容提要3333二、外
12、阴、阴道裂伤（复杂）原因 急产（不规范使用宫缩素）急产（不规范使用宫缩素）助产手术（产钳）助产手术（产钳）产道机械性梗阻（巨大儿、胎位异常）产道机械性梗阻（巨大儿、胎位异常）子宫发育畸形子宫发育畸形 会阻切开过小撕裂会阻切开过小撕裂 粗暴的阴道粗暴的阴道检查检查3434部位：阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧 向下会阴裂伤至肛门括约肌，甚至波及肛管和直肠（会阴向下会阴裂伤至肛门括约肌，甚至波及肛管和直肠（会阴裂伤）裂伤）3535症状和体征 阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧（伤及肛提肌阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧（伤及肛提肌）：裂）：裂伤部位模糊不清，出血过多可
13、危及产妇生命伤部位模糊不清，出血过多可危及产妇生命 会阴裂伤：分为会阴裂伤：分为4 4度度3636I I I I度度度度 会阴皮肤及阴道口附近的粘膜会阴皮肤及阴道口附近的粘膜会阴皮肤及阴道口附近的粘膜会阴皮肤及阴道口附近的粘膜裂伤，很浅，出血不多裂伤，很浅，出血不多裂伤，很浅，出血不多裂伤，很浅，出血不多3737 会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴浅深横肌、肛提肌会阴浅深横肌、肛提肌会阴浅深横肌、肛提肌会阴浅深横肌、肛提肌)。II II II II度度度度3838IIIIIIIIIIII度度度度 裂伤向会阴深部扩
14、展，肛门外括裂伤向会阴深部扩展，肛门外括裂伤向会阴深部扩展，肛门外括裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。约肌断裂，直肠粘膜完整。约肌断裂，直肠粘膜完整。约肌断裂，直肠粘膜完整。3939IVIV度度 肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠腔外露。组织损伤严重，出血可不多。腔外露。组织损伤严重，出血可不多。腔外露。组织损伤严重，出血可不多。腔外露。组织损伤严重，出血可不多。4040处理 仔细软产道检查（裂伤深度、广度、部位，避免遗漏产道血肿仔细软产道检查（裂伤深度、广度、部位，避免遗漏产道血肿
15、和联合损伤），和联合损伤），识别裂伤，彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤施行修补手术需要-适当的麻醉、照明-有经验的产科医生-助手拉勾4141阴道裂伤（阴道深层裂伤）的缝合：纱布纱布压迫止血，手指指引下缝合（以防损伤和缝及直肠侧壁或压迫止血，手指指引下缝合（以防损伤和缝及直肠侧壁或穿透直肠壁穿透直肠壁）缝合缝合必须达裂口的顶端，消灭死必须达裂口的顶端，消灭死腔。腔。有活跃出血要结扎止血缝合后常规肛查并记录取出阴道内的带尾纱布 基层基层无条件缝合的可纱布填塞后转诊无条件缝合的可纱布填塞后转诊会阴裂伤的缝合：按解剖层次修复缝合4242会阴度裂伤修补术 良好的麻醉效果和照明设施；良好的麻醉效
16、果和照明设施；3-03-0可吸收线连续或间断缝合肛门直肠可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层粘膜下层和肌层，不得穿，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm0.5cm处；处；艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌肛门括约肌断端，断端，7 7号丝线号丝线“8”8”字缝合断端；字缝合断端；两断端末端相互或重叠行两断端末端相互或重叠行UU型缝合；型缝合；艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，2-02-0肠线间断缝合；肠线间断缝合；术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感；术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感；术
17、后保持会阴部清洁；术后保持会阴部清洁；给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食。给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食。43434444内容提要4545三、宫颈裂伤原因原因 宫颈口未开全，子宫收缩过强或产妇过早使用腹压宫颈口未开全，子宫收缩过强或产妇过早使用腹压 阴道助产手术（特别在紧急情况下宫颈口未开全时施术）阴道助产手术（特别在紧急情况下宫颈口未开全时施术）4646类型类型 宫颈两侧或一侧裂伤（常见）宫颈两侧或一侧裂伤（常见）宫颈前唇、后唇、或多处裂伤（少见）宫颈前唇、后唇、或多处裂伤（少见）宫颈呈环形或半环断裂脱落（罕见）宫颈呈环形或半环断裂脱落（罕见）严重宫颈裂伤（向下延至阴道穹隆、阴道上段或向上延至严重宫颈裂
18、伤（向下延至阴道穹隆、阴道上段或向上延至子宫下段、宫体，甚至累及子宫动脉引起大出血或形成阔子宫下段、宫体，甚至累及子宫动脉引起大出血或形成阔韧带、后腹膜血肿）韧带、后腹膜血肿）4747诊断诊断 产后子宫收缩良好而有阴道持续出血产后子宫收缩良好而有阴道持续出血 阴道及宫颈检查（按方向顺序检查，宫颈纵裂较深者伸手阴道及宫颈检查（按方向顺序检查，宫颈纵裂较深者伸手入宫腔检查子宫下段有无裂伤，甚至剖腹探查）入宫腔检查子宫下段有无裂伤，甚至剖腹探查）4848处理处理 缝合（缝合注意事项缝合（缝合注意事项：必须：必须达子宫颈裂口顶端上达子宫颈裂口顶端上0.5cm0.5cm）宫颈裂伤深达穹隆、阔韧带内或出现
19、血肿或内出血休克，宫颈裂伤深达穹隆、阔韧带内或出现血肿或内出血休克，开腹探查（避免遗漏的复合损伤和邻近器官的损伤）开腹探查（避免遗漏的复合损伤和邻近器官的损伤）4949内容提要5050四、子宫破裂原因原因在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠之前存在子宫损伤或畸形 在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形5151在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠之前存在子宫损伤或畸形 子宫肌层的手术史：子宫肌层的手术史：剖宫产史或子宫切开史既往子宫破裂史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史既往子宫创伤史：
20、既往子宫创伤史：器械损伤史:刮宫、吸宫锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹前次妊娠子宫破裂 先天畸形：先天畸形：未发育的宫角妊娠5252在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形分娩之前分娩之前 ：持续较强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中：分娩之中：内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。妇科疾病妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等。5353按照破裂的程度不同分类：按照破裂的程度不同分类：完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开 不完全子宫破裂：肌层部分
21、或全层破裂，浆膜层完整最常见的原因：最常见的原因：剖宫产史占92%其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当 重视剖宫产史，规范催产素应用！重视剖宫产史，规范催产素应用！5454临床临床表现表现症状和查体可能并不典型症状和查体可能并不典型 病理缩复环病理缩复环 横膈刺激症状，胸痛横膈刺激症状，胸痛 宫缩停止宫缩停止 胎盘早剥胎盘早剥 血容量不足血容量不足 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎先露可能不在骨盆入口处胎先露可能不在骨盆入口处 在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫 并发症和死亡率都很高，必须重视！并发症和死亡率都很高
22、，必须重视！并发症和死亡率都很高，必须重视！并发症和死亡率都很高，必须重视！5555诊断诊断 不规范使用子宫收缩剂的经过不规范使用子宫收缩剂的经过 既往剖宫产（特别是合并产褥感染、倒既往剖宫产（特别是合并产褥感染、倒“T”T”切口）或子宫切口）或子宫手术史手术史 本次分娩为本次分娩为“横位横位”或或“头位难产头位难产”症状症状5656处理处理 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 应用强镇静剂后尽快剖宫产应用强镇静剂后尽快剖宫产 子宫破裂子宫破裂 纠正休克和预防感染的同时尽快剖腹探查纠正休克和预防感染的同时尽快剖腹探查5757手术处理手术处理 原则：原则：原则：原则：简单、迅速、能达到止血目的简单、迅速、
23、能达到止血目的简单、迅速、能达到止血目的简单、迅速、能达到止血目的修裂补修裂补手术：手术：1212小时，边缘整齐，无小时，边缘整齐，无明显明显感染，剖宫产感染，剖宫产疤痕开疤痕开子宫次全切除术：破裂口大或不整齐子宫次全切除术：破裂口大或不整齐，且，且有感染可能有感染可能子宫全切除术：破裂口延直宫颈口子宫全切除术：破裂口延直宫颈口5858内容提要5959五、产道血肿原因 分娩及手术损伤分娩及手术损伤 缝合止血不彻底缝合止血不彻底 宫颈裂伤的延续宫颈裂伤的延续 凝血障碍凝血障碍原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜妊娠高血压疾病引起的凝血功能异常妊娠高血压疾病引起的凝血功能异常6060类型
24、外阴阴道血肿外阴阴道血肿 阴道旁和直肠旁血肿阴道旁和直肠旁血肿 阔韧带血肿阔韧带血肿6161诊断 外阴部血肿易于发现外阴部血肿易于发现 阴道、阴道旁、直肠旁及阔韧带等深藏盆腔的血肿易被忽阴道、阴道旁、直肠旁及阔韧带等深藏盆腔的血肿易被忽视，血肿较大时可出现局部或周围脏器压迫症状、疼痛、视，血肿较大时可出现局部或周围脏器压迫症状、疼痛、低热或不明原因的贫血，严重者出血快呈急性贫血、休克低热或不明原因的贫血，严重者出血快呈急性贫血、休克时才被发现时才被发现 可辅以可辅以B B超检查超检查6262会阴血肿处理 局限或出血已止较小血肿局限或出血已止较小血肿 局部冷敷，止血药及抗生素保守观察局部冷敷，止
25、血药及抗生素保守观察 局部较大血肿局部较大血肿会阴有切开伤口会阴有切开伤口 可拆除伤口缝线，清除血块，找到出血点，缝扎止可拆除伤口缝线，清除血块，找到出血点，缝扎止血，闭合血肿腔血，闭合血肿腔会阴无切开伤口会阴无切开伤口 切开阴道与皮肤的交界，清除血肿，缝扎止血，闭合切开阴道与皮肤的交界，清除血肿，缝扎止血，闭合血肿腔血肿腔6363阴道旁和直肠旁血肿的处理 较小而局限的血肿较小而局限的血肿 局部冷敷，止血药及抗生素保守观察局部冷敷，止血药及抗生素保守观察 较大血肿较大血肿沿阴道侧壁下沿阴道侧壁下1/31/3切开引流，清除积血，结扎出血血管切开引流，清除积血，结扎出血血管未见出血点而大片渗血时，
26、可用凝胶海绵、止血药物喷洒，未见出血点而大片渗血时，可用凝胶海绵、止血药物喷洒，阴道内填塞纱布条压迫阴道内填塞纱布条压迫24244848小时后取出小时后取出6464阔韧带血肿的处理 无活动性出血、无并发子宫破裂的血肿止血药和抗生素严无活动性出血、无并发子宫破裂的血肿止血药和抗生素严密观察密观察 伴子宫不完全破裂、破裂或严重休克和出血者不论血肿大伴子宫不完全破裂、破裂或严重休克和出血者不论血肿大小，应立即剖腹探查（手术易损伤邻近器官，必要时结扎小，应立即剖腹探查（手术易损伤邻近器官，必要时结扎相应血管，有困难纱布填塞）相应血管，有困难纱布填塞）6565阔韧带血肿的处理伴子宫破裂者根据裂伤严重程度
27、、病人年龄、生育要求、局部感染等情况，决定行子宫切除术或行单纯修补术 术后常规作腹膜外引流（观察）术后常规作腹膜外引流（观察）6666内容提要6767六、子宫内翻危险因素危险因素医源性第三产程中发生 内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克。危险因素 ：多产，胎盘位于宫底 注意第三产程的处理！注意第三产程的处理！6868治疗治疗l l药物药物使子宫放松：硫酸镁、舒喘使子宫放松：硫酸镁、舒喘灵；灵；l l手法复位：手掌置于宫底、手指手法复位：手掌置于宫底、手指加压回复子宫。加压回复子宫。6969谢谢您的关注！谢谢您的关注！因为有您，我们一直在进步！因为有您，我们一直在进步！7070