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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容：主要内容：二、护理评估二、护理评估三、护理诊断三、护理诊断四、护理目标四、护理目标五、护理措施及评价五、护理措施及评价一、一、病例摘要病例摘要文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容：一、病例摘要一、病例摘要二、护理评估二、护理评估三、护理诊断三、护理诊断四、护理目标四、护理目标五、护理措施及评价五、护理措施及评价文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、病例摘要一、病例摘要现病史：患者自述现病史：患者自述3小时前在家不慎
2、摔倒，左臀部着小时前在家不慎摔倒，左臀部着地，伤后剧烈疼痛，左髋部活动障碍，不能站立和行地，伤后剧烈疼痛，左髋部活动障碍，不能站立和行走，无肢体麻木，无昏迷史，无胸闷气紧，无腹痛，走，无肢体麻木，无昏迷史，无胸闷气紧，无腹痛，无大小便失禁，伤后立即至无大小便失禁，伤后立即至XX镇卫生院拍镇卫生院拍DR片提片提示：左股粗隆间骨折。为行进一步的诊治，送至我科示：左股粗隆间骨折。为行进一步的诊治，送至我科门诊就诊，门诊拟门诊就诊，门诊拟左股骨粗隆间骨折左股骨粗隆间骨折收入我科，近收入我科，近来患者精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无来患者精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。明显改变
3、。既往史：既往有高血压病史、支气管炎，具体治疗情既往史：既往有高血压病史、支气管炎，具体治疗情况不详。既往多年听力消失病史。否认肝炎、结核等况不详。既往多年听力消失病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史；否认输血史及药物或食物过敏史；急慢性传染病史；否认输血史及药物或食物过敏史；无冠心病病史；预防接种史不详，余系统回顾未见异无冠心病病史；预防接种史不详，余系统回顾未见异常。常。基本信息：基本信息：XXX 女女 89岁岁文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院完善各项检查后于：入院完善各项检查后于：2018-X-XX 8AM送手术室在全麻下行送手术室在全麻
4、下行左侧股骨粗隆间骨折切左侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定开复位内固定+人工半髋关节置换人工半髋关节置换+滑膜切滑膜切除术除术。术后给于心电监护、中心吸氧。留置。术后给于心电监护、中心吸氧。留置尿管、伤口引流管固定通畅。于尿管、伤口引流管固定通畅。于X月月XX号号拔除伤口引流管。伤口辅料干燥。术后病人拔除伤口引流管。伤口辅料干燥。术后病人生命体征平稳。生命体征平稳。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、护理评估（一）、术前评估（一）、术前评估体格检查体格检查T36.7，P70次次/分，分，R21次次/分，分，BP165/90mmHg,身高、体重：平车入
5、院身高、体重：平车入院未测。未测。一般情况：一般情况：发育正常，营养发育正常，营养消瘦消瘦，神清，精神可，自动体位，检查合作。，神清，精神可，自动体位，检查合作。皮肤粘膜：无苍白，无黄染、皮疹，无皮下结节、出血点、蜘蛛痣等。皮肤粘膜：无苍白，无黄染、皮疹，无皮下结节、出血点、蜘蛛痣等。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。（3）辅助检查：主要是影像学检查结果及各项生化检查结果。）辅助检查：主要是影像学检查结果及各项生化检查结果。3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况（二）术后评估（二）术后评估 麻醉和手术顺利；生命体征平稳，引流的量少，麻醉和手术顺利；生命体征平稳，引
6、流的量少，伤口无渗出，愈合良好，患者及家属对术后康复治疗配合。伤口无渗出，愈合良好，患者及家属对术后康复治疗配合。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、护理诊断三、护理诊断1、恐惧、焦虑恐惧、焦虑与担心人工全髋关节置换后功能恢复程与担心人工全髋关节置换后功能恢复程度有关。度有关。2、疼痛疼痛 与骨折及术后创伤有关与骨折及术后创伤有关3、躯体移动障碍、躯体移动障碍 与手术创伤及与手术创伤及疼痛疼痛有关有关4、体液不足体液不足 与术前、后禁食水、术中、术后失血、失与术前、后禁食水、术中、术后失血、失液较多有关液较多有关5、自理能力缺陷、自理能力缺陷 与肢
7、体无力、活动障碍有关与肢体无力、活动障碍有关6、有皮肤完整性受损危险、有皮肤完整性受损危险 与术后长期卧床有关与术后长期卧床有关7 便秘便秘 与长期卧床、活动受限、饮食不当有关与长期卧床、活动受限、饮食不当有关8、知识缺乏知识缺乏缺乏人工关节置换和康复锻炼的相关知识缺乏人工关节置换和康复锻炼的相关知识有关有关 9、潜在并发症、潜在并发症 术后出血、深静脉血栓形成、感染术后出血、深静脉血栓形成、感染 假体假体脱落脱落文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、护理目标四、护理目标1 1、患者、患者恐惧、焦虑程度减轻或消失恐惧、焦虑程度减轻或消失2 2、患者疼
8、痛减轻或缓解。、患者疼痛减轻或缓解。3 3、患者活动能力和舒适度改善、患者活动能力和舒适度改善4 4、患者水电解质保持平衡，生命体征稳定、患者水电解质保持平衡，生命体征稳定5 5、患者卧床期间的基本需求得到满足，生活自理能、患者卧床期间的基本需求得到满足，生活自理能力逐渐恢复力逐渐恢复6 6、患者未发生压疮。、患者未发生压疮。7 7、患者能维持正常的排便、无便秘发生。、患者能维持正常的排便、无便秘发生。8、患者及家属的知识面扩大，能完成有关功能锻炼，、患者及家属的知识面扩大，能完成有关功能锻炼，病人可合理活动病人可合理活动9、患者患者未发生并发症未发生并发症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿
9、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施及评价护理措施及评价1、恐惧、焦虑恐惧、焦虑与担心人工全髋关节置换后功能恢复程度有关与担心人工全髋关节置换后功能恢复程度有关2.多与患者及家属沟通，热情对待病人，取得患者的多与患者及家属沟通，热情对待病人，取得患者的信任。信任。3.向患者及家属介绍治疗方案、各种治疗及护理措施，向患者及家属介绍治疗方案、各种治疗及护理措施，耐心地回答患者所提出的问题，以减轻其焦虑不安耐心地回答患者所提出的问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。或害怕的程度。4.鼓励家属多来探视，给患者精神上的支持。鼓励家属多来探视，给患者精神上的支持。评价：患者及家属能保持良好心态
10、，积极配合治疗。评价：患者及家属能保持良好心态，积极配合治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疼痛疼痛与骨折及术后创伤有关护理措施及评价：与骨折及术后创伤有关护理措施及评价：1.关心体贴病人，多与患者交流，听取病人的主诉。关心体贴病人，多与患者交流，听取病人的主诉。2.保持病室安静，积极做好心理疏导，指导患者分散注意保持病室安静，积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，如：家属与其聊天或听轻音乐，给予心理力、自我放松，如：家属与其聊天或听轻音乐，给予心理支持，缓解疼痛。支持，缓解疼痛。3.注意保持有效的皮套牵引，帮助患者采取舒适体位，翻注意
11、保持有效的皮套牵引，帮助患者采取舒适体位，翻身时动作要轻柔，减轻疼痛。身时动作要轻柔，减轻疼痛。4.评估患者疼痛情况，遵医嘱予止痛药，并及时评估疼痛评估患者疼痛情况，遵医嘱予止痛药，并及时评估疼痛缓解的程度。缓解的程度。评价：患者疼痛逐渐减轻。评价：患者疼痛逐渐减轻。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。躯体移动障碍与手术创伤及躯体移动障碍与手术创伤及疼痛疼痛有关护理措施有关护理措施及评价及评价由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，患者不敢和不能活由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，患者不敢和不能活动。我们为患者讲解活动的重要性，提供举例手术成功的动。我们为患
12、者讲解活动的重要性，提供举例手术成功的病例，以增强患者治愈疾病的信心，使之加大肢体活动量。病例，以增强患者治愈疾病的信心，使之加大肢体活动量。把常用物品放在患者伸手可及处，鼓励患者用上肢从事自把常用物品放在患者伸手可及处，鼓励患者用上肢从事自我照顾活动。协助患者进食，排便及个人卫生。移动患者我照顾活动。协助患者进食，排便及个人卫生。移动患者躯体时，动作要稳，准，轻以免加重肢体损伤。指导并协躯体时，动作要稳，准，轻以免加重肢体损伤。指导并协助患者进行适当的功能锻炼，以达到预防关节僵硬或强直。助患者进行适当的功能锻炼，以达到预防关节僵硬或强直。术后给与患者下肢功能锻炼，术后给与患者下肢功能锻炼，评
13、价：患者可以进行部分独立躯体活动评价：患者可以进行部分独立躯体活动文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体液不足与术前、后禁食水、术中、术后失血、体液不足与术前、后禁食水、术中、术后失血、失液较多有关护理措施及评价失液较多有关护理措施及评价 术后除详细了解术中失血、失液及输血、补液等情况外，术后除详细了解术中失血、失液及输血、补液等情况外，术后术后24h24h内需严密观察生命体征，伤口引流情况。因为老年内需严密观察生命体征，伤口引流情况。因为老年患者。根据病情严格计划和控制输液速度，防止发生心衰。患者。根据病情严格计划和控制输液速度，防止发生心衰。观察皮
14、肤的色泽、温度、周围静脉充盈度、下肢末梢血运、观察皮肤的色泽、温度、周围静脉充盈度、下肢末梢血运、足背动脉搏动情况，密切观察尿液，记录尿量，对尿量不足背动脉搏动情况，密切观察尿液，记录尿量，对尿量不足、尿液异常者须及时报告医生，采取相应措施。如患者足、尿液异常者须及时报告医生，采取相应措施。如患者伤口引出血性液较多者，及时报告医生，必要时给与备血、伤口引出血性液较多者，及时报告医生，必要时给与备血、输血。输血。护理评价护理评价 患者水电解质保持平衡，生命体征稳定患者水电解质保持平衡，生命体征稳定文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自理能力缺陷与肢体无力
15、、活动障碍有关护理措自理能力缺陷与肢体无力、活动障碍有关护理措施及评价施及评价加强巡视，从生活上关心病人，以理解宽容的态度主动与加强巡视，从生活上关心病人，以理解宽容的态度主动与病人交流。病人交流。协助病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需协助病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需评价评价 患者在帮助下可以进行部分活动患者在帮助下可以进行部分活动文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有皮肤完整性受损危险与术后长期卧床有关护理有皮肤完整性受损危险与术后长期卧床有关护理措施及评价措施及评价 加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时一定要避免拖、拉、推加强巡视，
16、每两小时翻身一次，翻身时一定要避免拖、拉、推以免擦伤皮肤。以免擦伤皮肤。保持床单位清洁干燥、平整无奏摺。保持床单位清洁干燥、平整无奏摺。加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压。加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压。及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤，保持病人皮肤清洁干燥，避及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤，保持病人皮肤清洁干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口。每天进行压疮护理：创面护理、更换免大小便浸渍皮肤和伤口。每天进行压疮护理：创面护理、更换泡沫敷料。泡沫敷料。做好六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。做好六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。鼓励患者摄入平衡
17、饮食和足够的液体。鼓励患者摄入平衡饮食和足够的液体。评价评价 患者压疮治愈，无新生压疮患者压疮治愈，无新生压疮文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。便秘与长期卧床、活动受限、饮食不当有便秘与长期卧床、活动受限、饮食不当有关护理措施及评价关护理措施及评价1、术后卧床休息会导致胃肠活动减弱，易引起便秘、术后卧床休息会导致胃肠活动减弱，易引起便秘和腹胀，应当指导患者食用含粗纤维较多，营养丰和腹胀，应当指导患者食用含粗纤维较多，营养丰富并易于消化的食物，以刺激胃肠蠕动，防止大便富并易于消化的食物，以刺激胃肠蠕动，防止大便秘结。餐后秘结。餐后30分钟可做顺时针腹部
18、按摩。必要时给分钟可做顺时针腹部按摩。必要时给予灌肠或缓泻药物等。予灌肠或缓泻药物等。评价：患者排便正常。评价：患者排便正常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。知识缺乏缺乏人工关节置换和康复锻炼的相知识缺乏缺乏人工关节置换和康复锻炼的相关知识有关护理措施及评价：关知识有关护理措施及评价：1、及时了解病人的心理动态。、及时了解病人的心理动态。.向患者及家属介绍治向患者及家属介绍治疗方案、术前术后的各种治疗及护理措施，耐心地回疗方案、术前术后的各种治疗及护理措施，耐心地回答患者所提出的问题，同种病人安置在同一病房答患者所提出的问题，同种病人安置在同一病房
19、2、根据患者知识水平，以通俗易懂的语言向患者及、根据患者知识水平，以通俗易懂的语言向患者及家属讲解健康宣教知识，发放康复资料家属讲解健康宣教知识，发放康复资料3、向患者介绍成功的病例，增强患者的自信心，帮、向患者介绍成功的病例，增强患者的自信心，帮助病人制订出院后的康复训练，为日后出院做准备。助病人制订出院后的康复训练，为日后出院做准备。评价评价:患者和家属掌握了疾病的部分知识，家属能独患者和家属掌握了疾病的部分知识，家属能独立帮助病人做功能锻炼。立帮助病人做功能锻炼。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。潜在并发症术后出血、深静脉血栓形成、感潜在并发症
20、术后出血、深静脉血栓形成、感染假体脱落护理措施及评价染假体脱落护理措施及评价1、严密观察生命体征、伤口引流量及伤口敷料情况，、严密观察生命体征、伤口引流量及伤口敷料情况，遵医嘱给予预防静脉栓塞药物，如皮下注射低分子肝遵医嘱给予预防静脉栓塞药物，如皮下注射低分子肝素钙等素钙等2、遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。、遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。嘱嘱患者多饮患者多饮水，增加尿量；保持尿道口清洁，每天消毒尿道口水，增加尿量；保持尿道口清洁，每天消毒尿道口2次，预防尿路感染。次，预防尿路感染。3、做好患者及家属的健康教育指导，避免患肢过度、做好患者及家属的健康教育指导，避免患肢过度内旋外旋。内旋外旋。评价：患者配合治疗，未发生上述并发症评价：患者配合治疗，未发生上述并发症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thank You!You!