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1、中国经皮冠中国经皮冠状动脉介入状动脉介入治疗指南治疗指南2n在2012年中国PCI指南基础上,根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组 织发布的相关指南、并结合我国国情及临床实践，对 PCI 治疗领域的热点和焦点 问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。3n危险评分和风险分层n血运重建策略选择nPCI术中操作nPCI主要并发症防治措施nPCI围手术期抗栓治疗n其他围手术期药物治疗及术后管理 主要内容4 建立质量控制体系 对于每一个开展 PCI 的中心，应建立质量控制体系，包括：(1)回顾分析整个中
2、心及每个术者 的介入治疗结局和质量；(2)引入风险调控 措施；(3)对复杂病例进行同行评议；(4)随机抽取病例作回顾分析。n资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于 200 例，其中治疗性病例不少于100 例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成 PCI50 例，血管造影并发症发生率低于 0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于 0.5%。风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重 建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。1.欧洲
3、心脏危险评估系统(EuroSCORE)：EuroSCORE通过 18 项临床特点评估院内病死率。危险评分系统危险评分系统2.SYNTAX 评分：是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低的患者，可用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。3.SYNTAX评分：是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合 6 项临床因素(包括 年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险 评估法，在预测左主干和复杂三支病变血
4、运重建的远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。来自中国的研究显示，对于无保护左主干病变患者，SYNTAX评分预测 PCI 术后远期病死 率的价值，优于 SYNTAX 评分。另一项中国的多中心研究显示，对无保护左主干病变患 者，用整合了临床和冠状动脉解剖学因素的 NERS评分预测主要不良心脏事件(MACE)发生 率，优于 SYNTAX 评分，NERS评分19 分是 MACE 独立预测因素。稳定性冠心病稳定性冠心病强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择 PCI 或 CABG 治疗其潜在获益大于风险潜在获益大于风险的 SCAD 患者，可根据病变特点选择相应的治疗策
5、略。对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择 CABG 还是 PCI 仍有争 议。药物洗脱支架DES)的广泛应用显著降低了 PCI 术后长期不良事件发生率，PCI 在 SCAD 中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据 SYNTAX 和 SYNTAX 评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据对有相应缺血证据，或血流储备分数 FFR0.8 的病变进行干预。血运重建策略选择SCAD 血运重建方式选择应依据指南，不能开展 CABG 的医院，应
6、将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。血运重建策略选择非非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)在无心电图 ST 段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一，并在 60min 内获取检测结果，根据即刻和 1 h hs-cTn 水平快速诊断或排除 NSTEMI。建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h 以内)、早期(24 h 以内)和延
7、迟(72 h 以内)3 种血运重建策略(包括 PCI 和 CABG)。血运重建策略选择血运重建策略选择对首诊于非非 PCI 中心中心的患者，极高危者，建议立即转运至 PCI 中心行紧急 PCI；高危者，建议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期 PCI；中危者，建议转运至 PCI 中心，发病 72 h内行延迟 PCI；低危者，可考虑转运行 PCI 或药物保守治疗。NSTE-ACS血运重建策略选择急性急性 ST 段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)减少时间延误是 STEMI 实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至 PCI 的时间和 FMC 至医院转出时间，从
8、而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊 PCI 的医院，要求 FMC 至 PCI 时间90 min。对首诊不能开展急诊PCI 的医院，当预计 FMC 至 PCI 的时间延迟120 min，对有适应证的患者，应于 30 min 内尽早启动溶栓治疗。近期 FAST-MI 注册研究、FAST-PCI 研究、STREAM研究以及 2 项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施 PCI 的患者 30 d 病死率与直接 PCI 的患者无差异，溶栓后早期常规 PCI 的患者 1 年 MACCE 发生率有优于直接 PCI的趋势。因此，对 STEMI 患者尽早溶栓并进行早期 PCI 治疗是可行的，尤其适用于无直接
9、PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在 324 h，其最佳时间窗尚需进一步研究。STEMI血运重建策略选择STEMI血运重建策略选择对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。然而，最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PC
10、I同时或择期完成)。HORIZONS-AMI等研究提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI。20 PCI术中操作:介入治疗入径 股动脉径路是PCI的经典径路。目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐(，A)。21 PCI术中操作：IVUS IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐
11、IVUS指导的优化支架置入。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率。PCI术中操作:FFR22FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%90%的病变行FFR评估。近期的大样本注册研究证实，FFR指导的血运重建在真实世界中的获益与随机对照研究中一致；且对FFR在0.750.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。23PCI术中操作：支架选择 新一代DES采用了不同的支架框架材料(包括钴铬
12、合金、铂铬合金等)、新的抗增生药物包括依维莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。24 PCI术中操作：支架选择n对以下情况推荐置入新一代对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者，nSTEMI直接PCI患者，冠心病合并糖尿病患者，冠心病合n并慢性肾脏疾病（CKD)患者。n对以下冠状动脉病变推荐置入新一代对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变n、静脉桥血管病变及支架内再狭窄病变。对左主干合并分n叉病变
13、和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降n低再狭窄率。PCI术中操作：支架选择25对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架(BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)(a，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA(，B)。26 PCI术中操作：药物洗脱球囊n推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变(，A)。n对BMS和DES相关的再狭窄病变、多层支架病变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者，药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案。27PCI
14、术中操作：血栓抽吸装置不推荐直接PCI前进行常规常规冠状动脉内手动血栓抽吸。在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(b，C)。血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用。28PCI术中操作：主动脉内球囊反搏n对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(，nA)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用nIABP支持(a，B)。急性冠状动脉综合征(acute coronary nsyndromes，ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动n力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(a，C)。
15、在严重n无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。29PCI主要并发症防治措施n一、急性冠状动脉闭塞一、急性冠状动脉闭塞n急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，n n也可发生在术后24 h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、n支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。n主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、n心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上n述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。30PCI主要并发症防治措施n二、无复流二、无复流n推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、n硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽n吸及置入IAB
16、P，可能有助于预防或减轻无复流，n稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口n部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远n给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。31二、PCI主要并发症防治措施n三、冠状动脉穿孔三、冠状动脉穿孔n若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心 n脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或n心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延n迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体n脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后n随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。32PCI主要并发症防治措施四、支架血栓形成四、支架血栓形成与支架血栓
17、形成的相关危险因素主要包括：(1)高危患者：如 糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等；(2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；(3)操作因素：置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖不完全或夹层撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：对支架药物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断裂、血管内皮化延迟等。33 PCI主要并发症防治措施四、支架内血栓四、支架内血栓n支架内血栓的预防措施包括：(1)术
18、前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，n对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险。(2)n选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMSn或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架(必要时n选用后扩张球囊)，尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可n选用IVUS指导。(3)强调术后充分使用DAPT。n一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，n明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPIn持续静脉输注48 h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必n要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了
19、解有无高残n余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓n形成者，必要时需外科手术治疗。34 PCI主要并发症防治措施：n五、五、支架脱载支架脱载n发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径n1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入n指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大n外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将n支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直n径11球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。n必要时行外科手术，取出脱载支架。PCI主要并发症防治措施：六、出血六、出血出血的预防
20、措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险，建议用CRUSADE评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径；对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。七、血管并发症七、血管并发症桡动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下。(1)桡动脉术后闭塞：发生率5%。术前常规行Allen试验检查桡、尺动脉的交通情况，术中充分抗凝，术后及时减压，能有效预防桡动脉闭塞和PCI后手部缺血。(2)桡动脉痉挛：较常见，穿刺时麻醉不充分、器械粗硬、操作不规范或指引导丝进入分支，均增
21、加痉挛发生概率。桡动脉痉挛时，严禁强行拔出导管，应首先经动脉鞘内注射硝酸甘油200400 g、维拉帕米200400 g或地尔硫5 mg(必要时反复给药)，直至痉挛解除后再进行操作。(3)前臂血肿：可由亲水涂层导丝穿孔桡动脉小分支或不恰当应用桡动脉压迫器引起，预防方法为透视下推送导丝；如遇阻力，应做桡动脉造影。术后穿刺局部压迫时应注意确压迫血管穿刺点。(4)筋膜间隙综合征：少见但后果严重。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉及正中神经受压，进而引发手部缺血、坏死。因此一旦发生本征，应尽快外科手术治疗。(5)假性动脉瘤：发生率低于0.01%，若局部压迫不能奏效，
22、可行外科手术治疗。PCI主要并发症防治措施八、对比剂导致的急性肾损伤八、对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防措施。对CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心静脉压监测下实施水化治疗，以减少CIAKI的发生。近年来，包括荟萃分析、尤其是纳入2 998例中国患者的TRACK-D研究(瑞舒伐他汀10 mg/d)等提示，他汀治疗对预防CIAKI有一定效果。PCI主要并发症防治措施：PCI主要并发症防治措施：PCI围术期抗栓治疗：抗血小板治疗替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点
23、，其良好的疗效及安全性已在中国人群中得到证实。PLATO研究遗传亚组分析表明，无论是否携带CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷。服用替格瑞洛的患者因不良反应停药，其原因为呼吸困难者占55.6%。PCI围术期抗栓治疗：抗凝治疗新近发表的MATRIX研究显示，与单用肝素对比，比伐芦定降低全因死亡和心性死亡，同时降低出血风险。我国的BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式(PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定34 h)，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。纳入22项研究、共
24、22 434例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。特殊人群的抗栓治疗对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d)，与阿司匹林联合应用至少12个月。替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(a，C)。对ACS合
25、并心房颤动患者，如HAS-BLED评分2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年(a，C)。对HAS-BLED评分3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(持续时间根据临床具体情况而定)(a，C)。特殊人群的抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理康复治疗其措施包括：(1)评估患者
26、的精神心理状态。(2)了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况和社会支持，给予有针对性的治疗措施。(3)对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。(4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。其他围术期药物治疗及术后管理调脂治疗调脂治疗1术前他汀预处理：对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8 mmol/L。目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负
27、荷高剂量他汀，亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。2长期调脂治疗：长期调脂治疗：对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C1.8 mmol/L(，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(，B)。其他围术期药物治疗及术后管理三、冠心病合并高血压三、冠心病合并高血压进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压140/90 mmHg。ACS患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不能耐受者可用
28、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)代替和受体阻滞剂。受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用受体阻滞剂和ACEI/ARB。对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选受体阻滞剂和钙拮抗剂。其他围术期药物治疗及术后管理四、冠心病合并糖尿病四、冠心病合并糖尿病积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(，A)。其他围术期药物治疗及术后管理五、冠心病合并心力衰竭五、冠心病合并心力衰竭建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF40%的患者尽早服用ACEI。所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，并长期服用，以降低PCI后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。症状持续(NYHA心功能级)且LVEF70次/min且LVEF2年的患者应常规行负荷试验(b，C)，负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影(，C)。高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI后无论有无症状，术后312个月复查冠状动脉造影(b，C)。其他围术期药物治疗及术后管理 谢谢 谢谢