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1、医院全面质量与安全管理实施方案（2023年版）质量与安全管理是医院内涵建设的重要基础，是医院管理的核心内 容，为全面做好医院质量安全的持续改进工作，建立健全医院质量安全控 制体系，不断提升医院规范化和科学化管理水平，特制定本实施方案。一、指导思想1 .进一步健全质量安全控制三级管理体系，完善医院、职能部门、 临床科室三级质控网络,充分发挥医院质量与安全管理委员会及各分支委 员会的作用，明确职能、落实责任。2 .健全医院质量与安全质控指标体系，建立指标数据库，进行医院 质量与安全动态管理。3 .建立医院质量与安全考核体系，并严格遵照考核细则监督执行。4 .建立质量与安全管理的多部门协作机制，促进
2、部门之间的沟通协 作，全面落实医院质量与安全管理目标。二、管理体系医院质量与安全管理体系包括质量与安全管理相关委员会、职能部 门、科室质量与安全管理小组这三级质控管理体系。（一）医院质量与安全管理相关委员会1 .医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会全面负责医院质量与安全持续质量改进 工作。医院质量与安全管理委员会为决策层，各相关职能科室为医院质量 与安全的管理层，各科室负责人及质量和安全管理小组为医院质量与安全 工作的执行层。书记与院长是医院质量与安全管理的第一责任人。医院质量与安全管 理委员会负责对全院质量与安全进行监控；负责制定医院质量与安全管理 工作计划、控制目标；负责全院质
3、量和安全管理工作的指导、检查和协调; 负责对各分支委员会工作开展情况进行定期检查;负责分析医院质量与安 全管理情况，发现问题及时提出提高质量和保障安全的改进方法和控制手 段；至少半年召开一次医院质量与安全管理委员会会议，研究解决医院质 量与安全管理存在的问题，为推进医院质量与安全管理持续改进提供决策 支持。2 .各质量与安全管理分支委员会医院质量与安全管理下设16个分支委员会：医疗质量与安全管理委 员会、医疗技术临床应用委员会、病案（历）质量管理委员会、护理管理 委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、临床用血 管理委员会、医学教育管理委员会、学术管理委员会、伦理管理委员会、
4、风险与危机管理委员会、设施安全管理委员会、实验室生物安全委员会、 医学装备与医用耗材管理委员会、信息管理委员会、爱国卫生运动委员会。各分支委员会负责本领域内的质量与安全管理工作。每季度召开会 议，对上季度发生的质量与安全问题进行汇总分析，提出整改计划，并制 定解决方案；依据医院总体质量与安全管理目标，研究本领域的相关问题。（二）质量与安全管理相关职能部门医院质量与安全管理相关职能部门主要包括：院办、质量控制办公室、 医务科、病案室、药学部、护理部、医院感染管理科、教育科、科研科、 应急办、后勤管理科、预防保健科、设备科、信息科。各职能部门在职能范围内按照质量与安全目标计划的要求，制定每月 的质
5、控计划，有重点地对本系统内的质量与安全工作进行监管、指导和考 核，对监管过程中发现的问题提出整改计划；定期对本系统内质量与安全 指标进行统计，对出现的异常指标进行分析并制定解决方案；对于需要协 调解决的问题及时上报分管院领导及相关委员会进行协调解决。（三）科室质量与安全管理小组各临床、医技科室成立由科主任为第一责任人，护士长、副主任、医 疗组长和高年资专业医护人员共同组成的科室质量与安全管理小组。科室质量与安全管理小组要按照科室考核方案、质量控制要求做好科 室内部的质量控制工作，根据分工，每月对科室指标管理、医疗质量核心 制度、合理用药、合理用血、病案书写、院感管理、仪器设备管理、药品 管理等
6、方面的落实情况进行自查，对多次出现的问题进行分析，并提出整 改计划；每月对科室运行情况、质量与安全指标达标情况进行统计分析, 对长期未能达标的指标要制定解决方案；对科室的优先监控指标进行讨 论，落实PDCA改进工作。对科室的不良事件进行分析。对于职能部门反 馈意见要及时整改，促进科室质量的持续改进。三、标准体系（一）建立质量与安全指标体系质量与安全指标体系包括医院质量与安全管理指标与核心数据上报 指标，是系统的评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质 量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等 规范的质量与安全管理手段，全面掌控我院临床、医技科室的质量与安全 管
7、理和实施情况，实现医院全面质量与安全管理的科学化管理和持续改 进。（二）制定质量与安全管理检查标准各职能部门根据上级卫生行政部门和行业规范性文件要求，制定本部门对临床医技科室质量与安全管理的检查标准，作为科室及职能部门管理 内容。（三）建立质量与安全指标查询数据库1 .临床科室指标数据：各职能部门定期（每月、季、年）将本部门 制定的各临床、医技科室质量与安全控制指标结果反馈给科室收集并记 录，以形成科室指标数据库，便于科室对未达标的指标进行统计、分析和 改进。2 .部门级指标数据库：各职能部门按照统计周期，对全院质量与安 全控制指标结果进行统计，建立全院指标数据库，由各职能部门对分管指 标进行
8、管理，对异常的质量与安全控制指标要进行分析和改进。3 .院级重点指标数据库：各委员会根据要求定期统计数据，对院级 重点指标数据进行监控、分析、汇总，并定期向医院质量与安全管理委员 会报告。4 .数据管理：各指标均由相关职能部门设立统计方法，各指标要求 真实并具有可考证性。四、监管体系（一）医院质量与安全管理委员会监管医院质量与安全管理委员会1 .书记与院长为医院质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质 量和安全管理第一责任人。建立医院质量管理组织架构和医院三级质控管 理体系，医院质量与安全管理委员会为决策层，各相关职能科室为医院质量与安全的管理层，各科室负责人及质量和安全管理小组为医院质量与安
9、全工作的执行层，全面负责医院质量与安全持续质量改进工作。2 .组织协调医院质量与患者安全工作实施、监督、检查，督促各管 理委员会贯彻卫生行政部门制定的各类质量与安全管理标准、制度、流程, 并监控制度和工作规程的实施情况。3 .听取各分支委员会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作 计划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安 全管理持续改进。4 .领导和协调医院各相关委员会的工作，不定期召开多部门质量与 安全工作协调推进会，解决协调各相关委员会工作。必要时可临时召开会 议研究和决策事宜。5 .针对警讯事件，指导各相关委员会对重大的不良事件及风险趋势 进行分析，提出改进和预
10、防方案。6 .审核各分支委员会的年度工作计划、上年度年度总结，督促各分 支委员会及有关部门，按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量 与安全指标的监测、考核与评价工作。7 .定期召开会议，总结分析存在问题，提出改进，并予以落实。同 时将会议重大决定整理成文上报党委、院长办公会议。委员会秘书负责委 员会相关准备工作。（二）职能部门监管职能部门根据指标与安全的相关性，对指标进行实时或定期监管，每 月根据上月存在问题制定下月监管重点，每季度必须对全院所有临床医技 科室进行全覆盖的监管。根据监管结果，对可能存在安全隐患的病例立即 到一线科室进行检查，及时发现可能导致不良后果的问题，及时干预。（三）
11、科室监管科主任是科室质量管理第一责任人。科室质量管理由科室质量与安全 管理小组实施。科室实行指标化管理，科室根据职能部门提供的科室相关 质量与安全指标管理目标和统计数据，建立本科室数据库，对指标进行监 管，每月分析相关数据，对异常指标进行原因分析并整改以达到目标管理。 科主任将重点工作在科室内进行分工，每项工作均有责任人，责任人定期 对重点工作进行自查，及时发现问题汇报科主任同时反馈给当事人进行整 改。五、整改体系主要针对已经存在的问题进行整改，根据问题性质、范围来确定整改 管理组织。（一）委员会整改1 .整改内容：上一季度经过职能部门监管、整改后，仍存在的比较 突出的问题，需要跨部门讨论协商
12、解决的问题。2 .管理形式：各委员会负责组织召开相关委员会，对阶段性管理后 仍存在的问题进行原因探讨，制定整改措施，并指定各项措施完成责任人 及完成时间。（二）职能部门整改1 .整改内容质量与安全监管中科室普遍存在的问题；质量与安全监管中科室管理较差且无改进的科室；质量与安全指标控制中存在问题的指标；已形成不良后果的个案问题，如：投诉、医疗纠纷或事故、非计划再次手术等；2 .管理形式：各职能部门负责人负责制，通过召开专题会议，对问 题进行深度挖掘，开展原因分析，制定整改方案，以达到解决问题的目的。（三）科室整改1 .整改内容：所有存在的问题均需在责任科室层面进行整改。具体 内容包括：科室质量与
13、安全指标控制中存在的问题；科室发生不良事件需要整改的问题；科室自查中存在的问题；职能部门检查发现的问题。2 .管理形式：科主任负责制，通过召开科室质量与安全管理小组会 议，制定整改措施，并指定措施落实责任人。3 .每月开展医疗质量与安全相关工作的培训和学习，完善各台账的 记录、分析、讨论与实施等。（四）建立质量与安全持续改进模式质量与安全持续改进是质量与安全管理的重要手段，也是不可缺少的 一部分。填写PDCA项目执行书，实时记录分析原因、制定计划、落实整改、 检查成效等每一阶段的改进过程，把每个改进的问题记录在册，使各质量 与安全管理委员会、职能部门和临床医技科室养成擅于发现问题、解决问 题的
14、习惯。六、考核体系 考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向 比较的原则设计。（-）职能部门的质量与安全管理考核体系对职能部门的质量与安全管理考核，院办依据医院年度目标责任书 进行考核，考核结果与各职能部门的年终绩效挂钩。（二）临床、医技科室质量与安全管理考核体系各职能部门根据临床科室医疗质量检查评分表医技科室医疗质 量检查评分表作为对临床、医技科室检查考核的标准，每季度对临床、 医技科室（含重点部门、关键环节、薄弱环节）全覆盖进行质量与安全管理 检查和考核。检查结果作为对临床、医技科室的质量与安全管理效果的依 据，并纳入科室绩效考核，也作为科主任年度考核的依据，并与医务人
15、员 的职称晋升挂钩。（三）护理医疗质量与安全管理考核体系护理部完善护理质量控制和持续改进机制，明确护理质量控制敏感指 标和关键指标，结合2023年护理目标管理责任书内容，主要考核护 理质量指标、感染指标、安全指标等多个方面，保障患者安全。七、考核结果反馈每季度医院通过委员会形式对各职能部门工作进行总结分析。每季或 根据需要随时召开各级质量与安全管理委员会专题会议，研究分析医院的 质量与安全问题，分析本季度医院质量与安全管理指标完成、指标变化情 况，针对存在的质量与安全问题，探讨解决方案。院办、质控办汇总医院 医疗质量管理委员会的问题，根据责任分工落实给相关部门的责任人，并 对整改情况进行追踪。八、本方案自发布之日起实施。