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1、2021 年护理质量与安全管理实施方案2021 年护理质量与安全管理实施方案强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，努力创建护理质量零缺陷，护理服务零投诉目标要求，以创三甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实 PDCA 质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。 一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单， 下设 6 个护理质控小组和 2 个护理专科技术质控小组，明确工作职责，落实工作内容。6 个护理质控小组：1）护理安全管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的落实、病区环境
2、卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。 2）急危重症护理质量管理：包括急救物品完好状况、护理级别的落实，病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理，安全用药护理，健康教育效果，标本采集、陪送检，病人安全管理，责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。 3）护理文件书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、吸氧卡及其他护理工作记录本等。4） 优质护理服务质控组：包括护士规范礼
3、仪、优质护理服务细则落实效果评价等。5） 职业安全及护士维权控制质控组：病区清洁消毒规范，治疗操作中的消毒隔离规范，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置，一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。6） 教学及科研培训质控组：包括科室继续教育能级护士培训效果、带教组织、计划及活动记录，临床带教排班实况，带教老师资质， 现场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实施、完成情况。2 个专科护理技术质控小组：1） 压疮/伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等2） 规范静
4、脉治疗护理小组：全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人 PICC 技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。2、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，与护理部签订2021 年度护理安全目标责任书，科室按标准成立护理一级质控小组， 明确职责，落实到位，有质控记录可查。3、采取以科室一级质控为核心，片区护理督导二级质控为关键、院级随机质控为重点的三级质控模式，达到全院护士自觉规范执业目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部 2021 年版三级综合医院评审标准实施细则，在 2021 年护理质量评
5、价标准的基础上，各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果评价。修订护理质量目标检查细则，增加护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。2、制定科室一级护理质控记录本，规定质控内容、质控频次、记录格式要求，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现护理持续改进效果。三、完善并按期完成以下护理质控目标： 一）结构指标：1.科室管床护士与病床比例平均 1:0.4，逐步优化 2.临床护士占全院护士比例 R95%3. 护士离职率 Q5% 二）过程指标： 1）分级护理指标：1.基础护理合格率 100%（合格标准 90 分） 2.特、一级护理合格率95%（合格标准为 90 分） 3.护理文
6、件书写合格率95%（合格标准为 90 分）4.健康教育覆盖 100%，知晓率95% 2）安全指标：1. 患者身份识别执行率 100%2. 护理人员规范洗手率95%，依从性95%3. 压疮.坠床.跌倒每月有汇总.分析和整改（每月患病率） 4.护理不良事件主动报告制度知晓率 100% 5.护理核心制度知晓率95%6.高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率 100% 7. 患者院内转运交接正确执行率 100% 8.外科手术标记符合率（手术室每月汇总）9.导管、血管、导尿管相关性感染发生率（每月汇总） 10.输液、输血反应发生率（每月汇总） 3）护理管理指标：1.药品规范管理达标（高危药品合格标准 1
7、00 分） 2.护理人员行为规范合格率 100% 3.急救仪器.设备.药品完好率 100%4.护理人员“三基考核合格率达 100%（合格标准为 80 分） 5.无菌物品合格率 100% 6.护士仪表规范率 100% 7.优质护理服务覆盖率100%8.优质护理服务达标 （合格分 90 分） 三）结果指标1. 住院病人对护理工作满意度95%（科室每月）2. 护士满意度80%（护理部完成，每年两次）3. 护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改（每月汇总） 4.常见护理操作并发症发生数、后果、分析整改（每月汇总） 5、出院病人随访率 R60%三、具体实施方案：按照等级医院评审标准要求对临床科室及重点门
8、质量严格控制， 调整吸收年轻护士长纳入医院护理质量安全管理小组，实行三级护理质量控制网络体系并保持良性运转，开展护理安全工作督导检查。依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，细化修订院、科、病区质控组成员工作职责和目标任务，对重点部门、关键环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行。结合护士长管理培训教材定期举办质量小组成员管理知识培训。 一）三级护理质量控制网络体系任务分工：（1） 三级质控：护理质量管理委员会（含护理部质量管理小组）1）人员组成：组长：薛长虎（主管护理院领导） 副组长：鱼丽荣（护理部主任）组员：陈宁君、朱海云、焦芳霞、范惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱爱群、欧阳雪
9、倩、高娟、张晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。必要时邀请医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室管理人员共同参与，协同解决护理问题。 2）职责：1、制定护理质量目标。审核护理技术规范和标准，制定护理质量考核办法及考核细则。2、审核确定护理部制定的护理质量关键监测指标、范围的合理性，确定年度护理质量改进的优先项目和范围，并监督实施。3、对各片区、各病区护理质量实施计划落实情况进行不定期和定期抽查、评价。4、定期召护理质量专题会议，对难点问题协调、指导解决，存在问题进行原因分析，提出可行整改措施。5、定期对护理质控骨干护士进行管理知识培训，提高质量安全意识。 6、定期评价护理不良事件、
10、缺陷，对护理风险趋势进行分析和讲评，提出改进和预防办法。 3）工作内容： 1、常规督导：A、每月选取护理质量评价项目 2-3 项对全院科室进行督导检查B、按照 PDCA 循环对护理质量结果进行全面梳理和评价，重点关注C、D 条目的专项整改，体现持续改进。C、对护理热点、难点问题及护理敏感指标（如夜班护理巡查、压疮、坠床、自杀倾向病人防护等）可单项督查。 2、强化管理培训，改善护理品质：A、加强培训、强化质量意识：每月利用护士长例会、护士大会进行护理科学管理新方法培训。 B、强化科学管理：按照评价标准， 根据我院现状对原有护理质控小组成员进行优化改组，督导科室积极开展 QCC 质量品管圈，对科室
11、首优护理问题按照 PDCA 循环进行时段性整改。结果上报护理部审核。 4）督导方法：1、每两月召开一次护理质量管理委员工作会议，分析问题，研究解决护理质量改进相关事宜。2、每年与各片区及各病区签订护理质量安全管理目标责任书， 每季度定期督导目标任务落实情况，进行护理指标分析、整改、评价， 形成书面总结备案。3、采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高级护士长巡查、科级护士长常态化检查相结合巡查方式，重点关注薄弱环节、重点时段、重点护士、病人质量监控。4、每月一次护士长质量安全分析讨论会；每半年召开护理不良事件报告会建立警示教育。（2） 二级质控：片区护理质量管理小组片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量，是质量管理体系的重心，必须建立专职片区护理督导层面，建立有片区护理督导和辖区护士长组成的质控团队。 1）人员组成组长：各片区护理督导（成立内、外、门急诊、分院4 个片区护理督导）组员：本辖区护士长、高年资骨干质控护士 2）职责：1、组织制定本片区护理技术规范和标准，呈报护理部审核。 2、确定本片区护理质量关键监测指标及年度改进优先项目，组织实施并评价。3、每月对辖区科室质量和护士长进行考核评价，帮助科室查找原因及改进意见。上报护理部进行全院讨论。4、参与本辖区护理不良事件处理，对重大事件组织本辖区及时讨论，