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XX师范大学毕业生办理学历证明书和学位证明书委托书x x市师范学院 （学籍归口部门）：本人 因 证书遗失需申请办理 证明书，但由于本人因故不能亲自办理，现委托 代为办理。以下为本人及受托人身份信息及授权事项、代理权限。委托人（申请人）基本信息姓名性别出生口期年 月 日身份证号民族与受托人关系工作单位联系 受委托人基本信息姓名性别出生日期年 月 日身份证号民族与委托人关系工作单位联系 授权事项及代理权限委托人授权被委托人办理事项办理证明书事务（）受委托人的代理权限范围（1）提交办理证明书的相关材料。（）（2）领取证明书。 （）本人承诺：本人的申请事项属本人的真实意愿，本人和受托人所提供的材料真实有 效，如因提供的材料为虚假伪造及受委托人原因而产生的一切后果，由本人负责。委托人（申请人）签名：年 月 日受托人承诺本人 受 委托办理其 证明书事宜，本人受托办理的事务属委托人的真实意愿，本人自愿代理委托人受权本人办理的事务， 如由于本人原因而产生的一切后果，由本人及委托人负责。受托人签名: