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大学科技成果转化申请表成果名称技术领域成果授权编号（未申请/ 未授权不填）拟转化金额万元拟申请转化 方式口向他人转让口向他人许可口自行投资实施转化口与他人共同实施转化口作价投资第一完成人所在二级 单位手机其他完成人受让单位单位联系人及手机第一完成人 承诺本人承诺将遵守国家和学校的相关文件规定，与受让单位不存在特殊 利益关系或不当利益关联。承诺人签字：年 月 日需提交附件 材料若有除XX大学外的权利人，需提供其同意转让的证明材料；技术转让合同或作价入股合作协议文本；（技术转移实施费 用由受让方承担须写入合同条款）；专利或软著登记证书复印件或技术秘密说明书一份；受让方三证复印件加盖公章（营业执照+税务登记+组织机构代码证 副本）。所在学院（部）意见负责人签字：年 月日（单位公章）科技处意见负责人签字：年 月日（单位公章）备注一式两份，科技处一份，二级单位一份；