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联系人联系电话备注河南理工大学科技成果转移转化申请表一、知识产权基本情况专利名称授权号类别发明专利 实用新型 口外观设计 口计算机软件著作权集成电路布图设计（拓扑图）口其他成果产出来源（请注明项目所属类别，如“国家重点研发计划”“863”、“973”、“国 家科技支撑计划”、“自筹”等）我校权属比例 100% 100%（合作单位名称：）专利发明人隶属学院联系人电话邮箱二、成果转化情况成果转化形式研发合作 口专利权转让口作价投资其他形式第三方评估有（评估机构名称：）无评估价格 （万元）定价形式协议定价 口技术挂牌交易 口拍卖其他方式定价金额 （万元）三、拟受让单位情况名称法定代表人企业性质 国有企业 集体企业 口私营企业 口中外合作企业中外合资企业 口外商独资企业 口其他地址（请说明拟受让单位主要责任人与拟受让成果主要完成人是否有有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲、近姻亲关系或其他关系）成果简 介成果的 社会效 益和经 济效益知识产 权情况 说明1、该成果不存在故意侵犯他人知识产权的行为；2、若出现上述说明不符情况，本人愿按照国家和河南理工大学的相关规定承 担责任。申请人签字：所有发明人签字：年 月 日院系意 见院系负责人签字：（院系盖章）年 月 日法律办 审查意 见（30 万元以 上）年 月日科技处 意见负责人签字：年 月 日校领导 审 批 （100 万 以上）年 月 日