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1、XX医院外科病区医院感染管理质量考核标准（科室自查）序号考核标准分值扣分得分1院感监控小组制定有科室院感监控制度和措施，每月对本科室院感质量控制进行自 查，有院感管理质量分析，有持续质量改进措施及记录。按要求参加全院院感知识培 训，科室每月开展院感知识培训并有记录。102病区环境清洁，流层布局合理，做到整洁规范、洁污分开。43洗手设施达标，配备快速手消毒剂，工作人员按照手卫生指征认真落实卫生学七步洗 手法及时修剪指甲。（检查手卫生作为考核）54无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感 染管理的规范。工作人员严格执行无菌操作技术，按相应要求穿戴个人防护用品。55
2、使用中的消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭 菌。使用中消毒液染菌量监测合格。56容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。各种溶 媒不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必 须注明时间，超出2小时后不得使用。57换药室、普通治疗室、中医治疗室等按相关规定实施感染防控标准并做好记录，同时 做好消毒设备的日常维护。48超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾 干备用。湿化液应用灭菌纯化水，并每天更换。49一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒
3、； 无菌物品必须“一人一用一灭菌二510地面湿式清扫，遇污染及时消毒；不同区域拖布标记明显，分开清洗，放置，悬挂晾 干，定期消毒。411换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，不在病房走廊清点污被服。病人 出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。412择期手术病人术前均应做感染标志物全套检查邛日性患者采取消毒隔离措施及填报传 染病报告卡，并按规定时限报卡，同时在手术通知单上注明；突发疫情立即电话报告 院感科；传染病报告率、报卡完整率100%, 14岁以下儿童还应填写家长姓名。813发现医院感染病例及时填表报告院感科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学 检查。散发病例24h内报院感科，
4、爆发病例及时报告，出院时填写感染个案登记表随 病历送病案室，无漏项，医院感染漏报率小于20虬614工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤后的应急处理方法；发生职业暴露时，按程 序处理报告科室负责人并上报院感科。415对多重耐药菌定植及感染患者，及时、严格实施耐药菌预防控制措施。816配合院感科完成目标性监测资料的收集整理，记录填写全面真实准确；各项监测结果 符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。817医疗废物分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；传染性废物双 层垃圾袋，并注明“传染性”字样；医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等； 生活垃圾不得混入医疗废物。618医护人员感管知识知晓情况及配合度。5自查日期：年月自查人：应得分：100分实得分存在的问题：自查人：科室负责人：自查日期：20 年 月 日原因分析：科室负责人：整改措施：科室负责人：整改结果：检查者：检查日期：20 年 月日