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1、XX医院妇科病区医院感染管理质量考核标准(科室自查)序号考核标准分值扣分得分1院感监控小组制定有科室院感监控制度和措施,每月对本科室院感质量控制进行自 查,有院感管理质量分析,有持续质量改进措施及记录。按要求参加全院院感知识培 训,科室每月开展院感知识培训并有记录。102病区环境清洁,流层布局合理,做到整洁规范、洁污分开。(特别是妇检室)43洗手设施达标,配备快速手消毒剂,工作人员按照手卫生指征认真落实卫生学七步洗 手法及时修剪指甲。(检查手卫生作为考核)54无菌(含一次性)物品专柜放置,无菌物品储存、摆放规范,无过期包,使用符合感 染管理的规范。工作人员严格执行无菌操作技术,按相应要求穿戴个
2、人防护用品。55使用消毒液应保持其有效浓度,容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。 使用中消毒液染菌量监测合格。56容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,保存时间不得超过24小时。各种溶 媒不得超过24小时,并注明启用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必 须注明时间,超出2小时后不得使用。57妇检室、换药室、普通治疗室、中医治疗室等按相关规定实施感染防控标准并做好记 录,同时做好消毒设备的日常维护。48超声雾化器,吸氧装置,呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒,用毕终末消毒晾 干备用。湿化液应用灭菌纯化水,并每天更换。49一人一带,一床一巾,一桌一布用后消毒,数量与住院人数
3、一致。体温计用后按规范 消毒;无菌物品必须“一人一用一灭菌”。510地面湿式清扫,遇污染及时消毒;不同区域拖布标记明显,分开清洗,放置,悬挂晾 干,定期消毒。411换下的被服必须放入污物袋内,并在指定地点清理,不在病房走廊清点污被服。病人 出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。412择期手术病人术前均应做感染标志物全套检查。阳性患者采取必要消毒隔离措施及填 报传染病报告卡,并按规定时限报卡,同时在手术通知单上注明;突发疫情立即电话 报告院感科;传染病报告率、报卡完整率100%, 14岁以下儿童还应填写家长姓名。813发现医院感染病例及时填表报告院感科,对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学
4、检查。散发病例24h内报院感科,爆发病例及时报告,出院时填写感染个案登记表随 病历送病案室,无漏项,医院感染漏报率小于20虬614工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤后的应急处理方法;发生职业暴露时,按程 序处理报告科室负责人并上报院感科。415对多重耐药菌定植及感染患者,及时、严格实施耐药菌预防控制措施。816院感资料齐全,有记录,监测结果符合国家标准,监测超标有原因分析,整改措施。817医疗废物分类收集,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用;传染性废物双 层垃圾袋,并注明“传染性”字样;医疗废物交接本记录规范,无漏项、代签字等; 生活垃圾不得混入医疗废物。618医护人员感管知识知晓情况及配合度。5自查日期:年月自查人:应得分:100分实得分存在的问题:自查人:科室负责人:自查日期:20 年 月 日原因分析:科室负责人:整改措施:科室负责人:整改结果:检查者:检查日期:20 年 月日