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江苏省传统医学师承出师考核申请表（2021年）姓名性别民族生月 出年籍贯生点 出地参加工 作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地 址及邮政编码联系电话传真电子邮 件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕 业 结指导老师基本情况工作单位学历身份证号职称工作年限专业及专 长所在科室联系电话通讯地址从 事 专 业I 作 经 历起止时间在何单位何部门做何工作职务/职称指导老师 主要学术 思想、临床 经验和学 术专长指导老师 意见意见：签名：年 月 日核准指导 老师执业 的卫生健 康/中医药 行政部门 初审意见初审意见：审核人签名：印章年 月 日设区市卫 生健康/中 医药行政 部门初审 意见初审意见：审核人签名：印章年 月 日省级中医 药管理部 门审核意 见审核意见：审核人签名：印章年 月 日1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4、“个人简历”应从小学写起。5、”从事专业工作经历”填写指导老师从事中医药具体专业工作经历。