《江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）.docx（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、附件1江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）姓名申报人基本情况姓名性别民族（照片）生月 出年籍贯学历学位身份证号码现单位名称主要从事 职业通讯地址邮政编码联系电话报名所在 设区市学习经历起止年月学校专业肄毕 业结工作经历起止年月单位职位指导老师基本情况性别学历身份证号职称职称证书 专业主要执业机构所在科室多点执业机构工作年限医师资格证书 编号医师执业证书 编号联系电话通讯地址从事专业工作经历起止时间单位科室职务/职称指导老师 主要学术思 想、临床经验 和学术专长跟师学习情况合同公证时间年 月日公证合同的跟师 学习时间年 月日至年 月日合同备案卫健委名称跟师学习医疗机构名称跟师学习科室跟
2、师学习医疗机构地址跟师学习的学时数第一年：天第二年：天第三年：天首次参加全省 出师考核时间年度上一年度临床实践 技能考核情况申请人 承诺签名本人承诺申报材料所填报信息真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。申请人：（签名并按手印）年月日指导老师 意见（应包含跟师时长、掌握指导老师主要学术思想和临床经验情况、以 及能否出师情况）:指导老师：（签名并按手印）年 月日核准指导老师 执业的卫生健 康/中医药行 政部门初审意见初审意见：审核人签名：印章年 月日设区市卫生健 康/中医药行 政部门初审 意见初审意见：审核人签名：印章年 月日省级中医药管 理部门审核 意见审核意见：审核人签名：印章年 月日填表说
3、明1、以上表格内容应在江苏省传统医学师承人员出师考核报名系统中填写完 整后，用A4纸正反面打印。其中指导老师出师意见及签名、申请人签名应当钢 笔或签字笔手写，并按手印，字迹应当工整、清晰、可辨认。2、第一页照片处请贴近期一寸免冠正面白色背景证件照片。另附2张照片随纸质材料进行现场确认报名。3、”学习经历”应从小学填起。4、工作单位：应如实填写工作经历，没有工作单位者，填“无工5、通讯地址、跟师学习医疗机构地址等应具体到xx市xx县（市、区）xx 乡镇（街道）XX村（社区）XX号牌。6、身份证号码：有效身份证件（须在报考有效期内）包括第二代居民身份 证、临时身份证；港澳台居民居住证或港、澳、台居民身份证。7、指导老师“从事专业工作经历”应填写指导老师从事中医药具体专业工作 经历。8、“首次参加全省出师考核时间”是指经省级审核合格发放准考证，并参加 省级组织的出师考核年度。“上一年度临床实践技能考核情况”是指已参加上一年 度出师考核临床实践技能考核成绩情况（合格人员名单见本年度报名通知今 年首次参加出师考核报名人员“首次参加全省出师考核时间”填写本年度、“上一 年度临床实践技能考核情况、填“无9、跟师学习的学时数：一天跟师时间达8个小时的方可折算为一天，4个小时应折算为0.5天。