医疗机构样本外送检测知情同意书（模版）.docx

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附件2医疗机构样本外送检测知情同意书（模版）科室申请 日期年月日患者姓名性别就诊类别口门诊 口住院年龄临床诊断外送检测项目样本总金额我院尚未提供上述检测项目，医务人员本着治疗所需的原则，经 慎重考虑建议您样本外送检测，并告知您外送检测必要性及相关注意 事项，请您理解并同意后签字。经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需 要、治疗方便，我主动要求样本外送检测，并愿承担由此产生的风险， 签字为证。患者/家属（签字）：经管医生（签字）：