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1、xxxxxxx医院新技术新项目申报表申报时间 年 月 日技术项目名称计划完成时间年 月 日 至 年 月 日技术水平（以表示）国际 国内 省内 室内 院内项目负责人科室意见协作科室或单位无 有（选择“有”时填写下列内容）单位或科室名称协作职责项目负责人及主要研究人员情况姓名性别年龄学历职务/职称专业方向培训经历项目安排项目完成情况申报例数技术委员会审批例数外请专家完成，项目组人员协助例数专家现场指导，项目组独立完成例数项目组独立完成技术成熟例数医务科意见 年 月 日技术委员会审核意见 年 月 日伦理委员会意见 年 月 日Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表项目名称责任科室参加科室项目负
2、责人患者姓名性别年龄住院号联系电话现住址临床诊断手术名称术者一助二助三助外请专家姓名性别年龄职称/职务现从事专业所在单位适应症禁忌症疗效判定并发症有 无 发生并发症的原因及改进措施：医务处审核意见： 继续 终止 年 月 日 新技术新项目进度调查表年 月 日 项目名称责任科室项目负责人首例完成时间首例病案号已开展病例数占计划完成例数比例技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：该项目是否继续进行项目负责人签字医务处意见 年 月 日技术委员会意见： 年 月 日Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表项目名称项目负责人完成科室参加科室项目首创单位及时间国内首用单位及时间科室引
3、进项目时间 年 月 日独立应用时间年 月 日专家指导完成病例数独立完成病例数死亡例数独立完成10例病历号等级自评1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白新技术特点及技术性能指标项目可行性报告：1、 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；2、 项目组人员培训情况；3、 该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；4、 诊疗规范、操作规程；5、 风险评估及防范措施；Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表项目名称责任科室项目负责人新技术新项目终止原因：项目负责人签名： 科主任签名： 年 月 日 年 月 日医务处意见： 年 月 日技术委员会意见： 年 月 日对引进的新技术科室有无改进有 无 技术改进说明：疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：存在的问题和改正意见： 验收结论专家组长签名： 年 月 日医务处意见： 签名： 年 月 日主管院长意见：签名： 年 月 日