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1、XX县人民医院新技术、新工程申报表工程名称 申请科室 申报负责人 申报日期 XX县人民医院医务科制填 写 说 明一、 本院内凡申请新技术、新工程临床应用科室，均应如实填报本表。二、 工程名称一项应填写符合ICD-10标准化全称。三、 如涉及医疗器械、药品，提供相应批准文件。四、 申报科室应如实填写，不够可另附页。五、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。XX县 人 民 医 院新 技 术 申 请 表科 室申请日期批准日期实施日期工程名称性质1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白关键词工程完成人技术原理包括技术方面所采用仪器设备及技术先进性、科学性等本工程国内
2、、外、省内及县内状况，关键问题及价值包括该项技术应用时间、范围、经济性等可行性论证报告技术工程风险性技术、工程防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件包括开展该项相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员学习、培训情况等申请开展该项新技术科室承诺该项新技术、新工程如获准在本科室进展临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照XX县人民医院新技术新工程准入制度有关规定，保证开展新技术、新工程科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用规章制度和操作标准，确保医疗质量和医疗平安。2、做好患者知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段
3、性规划承受评估。4、拥有该项技术临床运用应有应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 年 月 日申请科室意见：科主任签名： 年 月 日管理委员会审核意见：委员会主任签名： 年 月 日医务科审核意见：医务科科长签名： 年 月 日院领导审核意见：院领导签名： 年 月 日六、需提供材料。2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况报告及技术材料。3.如涉及医疗器械、药品，提供相应批准文件。XX人民医院新技术、新工程全程追踪管理表新技术新工程名称申报科室工程负责人申报日期： 年 月 日实施时间： 年 月 日实施方法及内容目前情况新技术新工程医疗平安性很好好一般差新技术新工程医疗质量很好好一般差完成病例数住院号姓名性别年龄疗效费用存在问题改良措施评价指标评价结果 填报时间： 年 月 日XX县人民医院新技术、新工程转为成熟技术申请表工程名称起始时间 年 月 日已实施时间 个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级县级院级实施例数平安性成功例数实施例数成功率未能成功原因并发症及处理科室意见平安性、临床效果与经济效应签字：医务科审核意见主管业务院长意见备注